ESTATINAS PODEM REDUZIR RISCO DE MORTE POR PNEUMONIA
As drogas para controle do colesterol conhecidas como estatinas podem reduzir os riscos de morte por pneumonia, segundo estudo apresentado no Encontro Internacional do American College of Chest Physicians. As estatinas, medicamento mais vendido no mundo, reduzem os riscos de infarto e derrame, e alguns estudos sugerem benefícios contra doença de Alzheimer, o desenvolvimento de coágulos e infecções. Avaliando 29,9 mil pacientes tratados da pneumonia, pesquisadores dinamarqueses descobriram que aqueles que tomavam estatinas antes da hospitalização tinham 31% menor risco de morrer de pneumonia do que aqueles que não usavam o medicamento. Entre aqueles que não usaram estatinas, 16% morreram em 30 dias de internação, e 22%, com 90 dias. Entre os usuários, essas taxas eram bem menores – 10% e 17% respectivamente. Segundo os autores, essas drogas têm propriedades antiinflamatórias e estabilizam os vasos sangüíneos. (29/10/08)
CHECAR EMAILCOM FREQÜÊNCIA PODE SER SINAL DE ESTRESSE
Um estudo feito por cientistas britânicos afirma que pessoas que checam seus e-mails com muita freqüência podem estar sofrendo de estresse. O estudo de pesquisadores de universidades da Escócia - um matemático, uma técnica em informática, e um psicólogo - classificou os usuários em três categorias: relaxados, orientados e estressados. Os "estressados" se sentem pressionados a responder todos os e-mails na medida em que eles chegam e não usam o correio eletrônico como um instrumento útil para a vida pessoal e para o trabalho.
Os "relaxados" olham o e-mail quando bem entendem e não se deixam pressionar por pessoas que estão distantes. Já os "orientados" sentem alguma necessidade de usar o e-mail, sempre respondem às mensagens imediatamente e esperam o mesmo das outras pessoas. A pesquisa foi feita com questionários respondidos por 177 pessoas - a maioria em profissões acadêmicas ou que envolvem comunicação e criatividade. Nestas atividades, que em geral requerem bastante concentração, o e-mail tem potencial para ser uma grande fonte de distração. Entre os entrevistados, 64% disseram checar seus e-mails pelo menos uma vez por hora e 35% afirmaram que olham o correio eletrônico a cada 15 minutos. No entanto, os cientistas acreditam que a freqüência pode ser ainda maior, já que outras pesquisas mostram que muitas pessoas nem percebem mais o ato. O estudo também analisa a influência que a auto-estima e o controle sobre a própria vida têm nos hábitos de ler e-mails, usando escalas definidas pela psicologia tradicional. A pesquisa indica que muitas das pessoas que disseram ter pouco controle sobre a própria vida estão na categoria dos "estressados" com e-mail. Já a baixa auto-estima é uma característica mais presente entre os "orientados", aqueles que sentem alguma pressão a olhar seus e-mails. A pesquisa cita outro estudo feito em 2001, que mostra que, após pararem suas atividades para ler um e-mail, as pessoas demoram, em média, 1 minuto e 4 segundos para lembrar o que estavam fazendo. "Enquanto essa contínua mudança pode parecer benéfica em termos de se conseguir administrar atividades múltiplas, aumentando assim a produtividade, o lado ruim disso é que o ritmo acelerado de trabalho pode ter efeitos negativos na saúde", diz a pesquisa dos cientistas britânicos. "Existe muita evidência que esse ritmo acelerado está ligado ao estresse." (29/08/08) |
ENDORFINA PROTEGE CONTRA O CÂNCER
Os médicos sabem que o câncer progride mais rápido nos pacientes que não conseguem lidar com o stress gerado pela doença. As razões, entretanto, nunca foram muito claras, mas um estudo recente feito na Universidade Rutgers, em Newark, Estados Unidos, demonstrou que a beta-endorfina, peptídeo produzido no cérebro e associado à sensação de bem-estar, participa diretamente deste fenômeno.
Os pesquisadores transplantaram células-tronco neurais, geneticamente programadas para produzir beta-endorfina, no fígado de ratos machos, nos quais a administração de certas drogas induziu o desenvolvimento do câncer de próstata. Comparados a um grupo-controle, que não recebeu as células-tronco, esses animais foram mais resistentes ao tumor, porque a beta-endorfina fortaleceu sua função imunológica, estimulando particularmente as células conhecidas como “natural killer”, que atacam diretamente as células cancerígenas.
Segundo os autores, tais resultados abrem perspectivas terapêuticas na oncologia, que poderiam beneficiar principalmente os pacientes com a doença em fase inicial. Além disso, essa associação entre beta-endorfina e câncer poderia explicar, pelo menos em parte, porque pessoas com depressão, esquizofrenia e obesidade, cujos neurônios produtores desse peptídeo se apresentam em menor número, são mais suscetíveis a infecções e tumores. O estudo foi publicado nos Proceedings of the National Academy. (31/07/08)
EXERCÍCIO FÍSICO PROTEGE O CÉREBRO
Pesquisa mostra que o condicionamento físico diminui o impacto da doença de Alzheimer. O efeito protetor se manifestaria através de proteção ao cérebro, no início dos quadros de Alzheimer. A conclusão foi de pesquisadores da Universidade do Kansas, nos Estados Unidos. Segundo os especialistas, o exercício está relacionado com a diminuição do volume cerebral que acompanha a doença.
Após acompanharem mais de 120 pacientes com idades acima dos 60 anos, a metade deles com quadro iniciais da doença de Alzheimer, os pesquisadores avaliaram as estruturas cerebrais dos dois grupos. Dentro do grupo com sinais de demência, aqueles que haviam praticado exercícios e que se mantinham condicionados fisicamente, não sofriam tanto do encolhimento do cérebro.
A alterações estruturais neurológicas foram detectadas por exames de ressonância nuclear magnética do cérebro. Para determinar o grau de condiconamento físico os participantes passavam por testes ergométricos em esteiras rolantes. A perda de volume da substância cinzenta e branca do cérebro são marcas da doença de Alzheimer e de outras patologias demenciais do idoso. Os indivíduos que não estavam condicionados fisicamente apresentavam nos exames de ressonância uma diminuição quatro vezes menor no volume cerebral comparados aos atleticamente treinados.
Já está comprovada uma relação direta entre a perda de volume do cérebro e as funções cognitivas. A partir desse conceito, um mecanismo que proteja os pacientes de perderem volume cerebral, também os poderia proteger da degeneração funcional da doença de Alzheimer.
Além da ação sobre o sistema cardiovascular, a prática de exercícios ajuda no equilíbrio psíquico dos pacientes, que passam a ter uma válvula de escape para o estresse e angústias do dia-a-dia. Também não podemos esquecer do lado lúdico e de socialização que acontecem durante as sessões de exercícios. O condicionamento físico já foi claramente demonstrado como uma atividade protetora do cérebro nas demências de origem vascular.
REDUÇÃO DE ESTÔMAGO PODE REDUZIR OS RISCOS DE CÂNCER |
A cirurgia de redução de estômago, além de permitir que os obesos mórbidos percam mais de 70% do excesso de peso e mantenham um peso mais saudável, pode reduzir seus riscos de desenvolver câncer, segundo estudo apresentado no encontro anual da American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.
Diversos estudos vêm indicando que a obesidade é um sério fator de risco para o desenvolvimento de câncer. E a nova pesquisa da Universidade McGill, no Canadá, mostra que a cirurgia bariátrica pode reduzir, em mais de 80%, os riscos de câncer em obesos mórbidos. No estudo, os pesquisadores compararam 1035 obesos mórbidos que se submeteram ao procedimento cirúrgico para redução do estômago com 5746 pacientes com o mesmo peso, mas que não passaram pela operação. E observaram que o primeiro grupo apresentou 85% menos diagnósticos de câncer de mama e 70% menos câncer de cólon e pancreático, além de menos casos de outros tipos de câncer do que aqueles que não fizeram a cirurgia. "A relação entre obesidade e muitas formas de câncer é bem estabelecida" disse o Dr. Nicolas Christou, líder do estudo, acrescentando que "este é um dos primeiros estudos a sugerir que a cirurgia bariátrica pode prevenir o risco de câncer para uma porcentagem significativa das pessoas obesas mórbidas". De acordo com os autores, a obesidade afeta o corpo de formas múltiplas, por isso uma simples hipótese pode não explicar completamente os resultados. Mas eles acreditam que essa relação pode ser, em parte, explicada pelo fato do excesso de gordura corporal ser responsável por um aumento na produção de hormônios, importante fator de risco para os cânceres de mama e de cólon. |
Por isso, a mudança no metabolismo hormonal com a perda de peso explicaria a diminuição na incidência de câncer entre os pacientes que se submeteram ao procedimento cirúrgico. Como os resultados indicam que "a cirurgia bariátrica é uma ferramenta extremamente eficiente no tratamento da obesidade mórbida e suas conseqüências", os autores esperam que as autoridades de saúde pública se sensibilizem para a importância do procedimento no combate às doenças associadas à obesidade. (24/06/08)
ESTRESSE E DEPRESSÃO SÃO COMUNS APÓS INTERVENÇÃO CARDÍACA
O estresse e a depressão são comuns em pacientes submetidos a um procedimento chamado intervenção coronária percutânea, para desobstrução das artérias coronárias, segundo estudo apresentado, no Congresso da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, realizado no Recife.
De acordo com os autores, "as características psicológicas estão associadas com maior risco de eventos cardiovasculares maiores em vários subgrupos de pacientes, mas dados referentes a sua prevalência e influência no prognóstico em indivíduos submetidos a intervenções coronarianas percutâneas em nosso meio não são disponíveis".
Para investigar a prevalência de distúrbios como a depressão, a ansiedade e o estresse psicológico em pacientes que passaram pelo procedimento no coração, os pesquisadores do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul avaliaram 104 pacientes com média de idade de quase 61 anos que foram submetidos à intervenção coronária percutânea em um centro de referência. Entre os participantes, 28% já tinham sido submetidos a tratamento psicológico e 30% faziam uso de psicofármacos, segundo dados publicados na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva.
E os resultados mostraram que 36% deles apresentavam personalidade tipo D, caracterizados como preocupados e tristes; 32% tinham ansiedade moderada ou grave; 27% apresentaram depressão moderada ou grave; e 66% encontravam-se com estresse, sendo que um quarto dos estressados estavam com a forma crônica ou grave desse problema psicológico. "A avaliação destas características tem sido investigada com o objetivo de uma estratificação mais acurada do risco de novos eventos cardiovasculares maiores após as intervenções coronárias percutâneas", concluíram os autores em publicação da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. (20/06/08)
MENINAS QUE MENSTRUAM CEDO PODEM TER MAIS TPM
Um estudo feito com mais de 2 mil jovens de Pelotas mostrou que as meninas cuja menarca – primeira menstruação – ocorreu até os 10 anos podem apresentar mais sintomas da tensão pré-menstrual, como irritação, ansiedade e depressão. O trabalho, publicado nos Cadernos de Saúde Pública da Fiocruz, é de pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
A pesquisa incluiu todas as meninas nascidas em Pelotas em 1982 e acompanhou-as até 2005, realizando entrevistas com suas mães ao longo deste período e com as próprias meninas na etapa final. As entrevistadas foram questionadas sobre sintomas como irritabilidade, stress, choro e depressão nos dias que antecedem o período menstrual.
SONO RUIM AFETA MAIS A SAÚDE DAS MULHERES
O sono de má qualidade afeta mais a saúde cardiovascular de mulheres do que a de homens, segundo um estudo da Duke University, nos Estados Unidos, publicado na revista online Brain, Behaviour and Immunity.
O estudo afirma que distúrbios de sono estão associados ao estresse psicológico e ao aumento do nível dos biomarcadores - substâncias biológicas encontradas no corpo - que indicam risco mais elevado de doenças cardíacas e diabetes do tipo 2. Os cientistas acreditam que esses sinais são mais fortes nas mulheres do que nos homens que enfrentam o problema.
"O estudo sugere que o sono de má qualidade - medido pelo tempo total de sono, o grau de profundidade e, mais importante, o tempo que se leva para pegar no sono - pode ter conseqüências mais sérias para a saúde do homem do que para a saúde da mulher", disse Edward Suarez, professor associado do Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento da Duke University e principal autor do estudo. Segundo Suarez, apesar de as mulheres apresentarem mais problemas no sono do que homens, a maioria dos estudos nesse campo vinha sendo realizada com pessoas do sexo masculino. Neste estudo, os pesquisadores analisaram questionários respondidos por 210 homens e mulheres de meia-idade, aparentemente saudáveis e sem histórico de distúrbios do sono. Nenhum deles fumava ou tomava medicamentos diariamente. No questionário, os participantes deram notas para vários aspectos de seu sono durante o mês anterior. Medições adicionais avaliaram os níveis de depressão, raiva, hostilidade e a percepção do apoio oferecido por parentes e amigos. Os cientistas retiraram amostras sangüíneas dos participantes e avaliaram o nível de biomarcadores, indicadores biológicos, associados ao aumento do risco de doenças cardíacas e diabetes, entre eles o nível de insulina e glicose, fibrinogênio (um fator coagulador) e duas proteínas inflamatórias, a C-reativa e a interleucina-6. |
Segundo os pesquisadores, cerca de 40% dos homens e das mulheres apresentaram problemas no sono, como dificuldade freqüente em adormecer, demorando mais de meia hora para dormir, ou acordando com frequência durante a noite. Mas apesar de enfrentarem problemas semelhantes, os resultados do exame médico feitos nos participantes mostraram que os efeitos da falta de sono sobre as mulheres eram muito mais dramáticos.
"Concluímos que, nas mulheres, o sono de má qualidade está fortemente associado ao alto nível de estresse psicológico e aumento dos sentimentos de hostilidade, depressão e raiva. Em contraste esses sentimentos não foram associados com o mesmo nível de distúrbios do sono nos homens", disse Suarez.
As mulheres que relataram nível mais alto de distúrbios de sono também apresentaram níveis mais altos de todos os biomarcadores medidos. Nas mulheres, os distúrbios estavam associados ao aumento nos níveis da proteína C-reativa e Interleucina-6, medidas de inflamação que já foram associadas ao aumento do risco de doenças cardíacas, e níveis mais altos de insulina.
Entre as mulheres que relataram sono de má qualidade, 33% apresentaram níveis da proteína C-reativa associados a um alto risco de doenças cardíacas, disse Suarez. Segundo Suarez, a qualidade do sono em si nem parece influenciar tanto os riscos de saúde, mas, sim, o tempo em que a pessoa leva para pegar no sono. "As mulheres que relataram demorar meia hora para pegar no sono apresentaram o pior perfil de risco", disse Suarez.
ESTUDO PROMETE ANALGÉSICO POTENTE SEM EFEITO COLATERAL
Um "filtro" para barrar a dor crônica, instalado na medula espinhal de roedores, mostrou que pode ter resultados positivos, afirma estudo publicado na revista "Nature". O método, desenvolvido por cientistas suíços, faz uso de uma molécula capaz de barrar os estímulos da dor crônica enviados via medula para o cérebro. A mesma substância, porém, não impede que as mensagens dolorosas normais que alertam o cérebro sobre algum perigo real, como uma queimadura, por exemplo, sejam transmitidas aos seus receptores. "O objetivo inicial era testar a molécula contra a dor crônica, mas isso poderá ser usado, no futuro, no desenvolvimento de novas drogas", disse Hanns Zeilhofer, da Universidade de Zurique. Segundo autor do estudo, a grande vantagem dessa molécula filtradora é que ela não causa efeito colateral, como ocorre com os medicamentos comerciais de hoje. "Analgésicos normais, como a aspirina, podem causar úlceras estomacais, enquanto a morfina faz o paciente dormir e é viciante." |
MORTES PREMATURAS SERÃO EVITADAS
Especialistas internacionais em saúde, publicaram artigo na recente edição da revista Nature (novembro/07), onde revelam um projeto amplo que poderia, pelo menos, evitar cerca de 36 milhões de mortes prematuras em todo o mundo. No artigo destacam que estas óbitos são devidos ao chamado lifestyle (estilo de vida) e com o projeto tais fatos mudariam até 2015 estas ocorrências.
Eles afirmam que sem uma comunicação direta, perto de 388 milhões de pessoas morrerão em todo o mundo na próxima década, sendo que 80% nas nações mais pobres, devido a epidemias de grandes proporções. Os especialistas advertem que e melhor forma de combater as chamadas chronic non-communicable diseases (CNCDs) é através da prevenção.
As doenças vasculares, diabetes, doenças pulmonares e alguns tipos de câncer, serão 44% das razões dos óbitos. As doenças prematuras, serão duas vezes maiores do que as doenças infecciosas que acontecem em todo o mundo segundo dados da Organização Mundial de Saúde. A grande advertência dos especialistas seria a proibição do fumo, a diminuição da obesidade e da vida sedentária. As recomendações do artigo dos cientistas são basicamente:
- implementar uma política de prioridades das CNCDs e promover um estilo de vida saudável.
- lutar para a diminuição ou proibição do fumo, bebidas e alertar sobre as comidas gordurosas.
- monitorar códigos de conduta e responsabilidade para as indústrias de alimentação, bebidas e restaurantes.
- colocar uma grande ênfase na medicina preventiva.
- oferecer uma boa comunicação sobre informações de saúde e estilo de vida saudável
AS DIFICULDADES DE UMA TERCEIRA IDADE SOSSEGADA
Os idosos têm os chamados sintomas atípicos ou ‘máscaras da depressão', que podem estar ou não associados aos sintomas depressivos do adulto jovem. Entre esses sinais, destacamos a perda de memória, os transtornos de ansiedade e as queixas somáticas, como dores, falta de ar, precordialgia (dor na região precordial) e perda do apetite, segundo descreve o geriatra Guilherme Rocha Pardi.
"Assim como no jovem, a prevalência da depressão na terceira idade teve um aumento nos últimos anos. Primeiro, pelo fato de vivermos mais, mas muitos dos motivos que levaram os jovens a se deprimirem mais, atualmente, podem ser extrapolados aos idosos, como a pressão social, valores como beleza e dinheiro e outros", argumenta o médico.
Pardi, que recentemente abordou o assunto em um Simpósio de Psicologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), pondera que a depressão pode se manifestar em qualquer idade. Conforme ele, "na terceira idade, ela pode ser fruto de um quadro que vem desde a juventude e foi subtratado, ou ter seu curso clínico iniciado somente na velhice".
O geriatra aponta como principais fatores da alta prevalência da doença na terceira idade o acúmulo de perdas durante toda a vida: no campo fisiológico, como doenças; da independência; do ambiente familiar (os filhos deixam suas casas, ou mesmo há brigas com irmãos ou familiares, gerando mágoas e ressentimentos); a perda do cônjuge ou material, com a aposentadoria insuficiente para manter o padrão vital.
A orientação é no sentido de observar sinais que podem aparecer na forma de perda de memória (de aparecimento rápido e flutuante), e má aderência ao tratamento de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão. Outro sinal importante - afirma - é quando há um sintoma para o qual não se encontra explicação orgânica (exames normais). Nesse caso, indica como fundamentais a presença de família e amigos. "É na família que o idoso vai encontrar o cuidado e a compreensão quanto aos seus problemas. Ela representa a manutenção de suas raízes, o seu legado e o seu porto seguro para os desafios que virão", explica. O geriatra destaca que o homem é um ser social sempre, independentemente da idade.
O MUNDO ESTÁ ENVELHECENDO
Em todos os países, principalmente os que estão em desenvolvimento, as medidas para ajudar as pessoas a envelhecerem com saúde são realmente necessárias, e não um luxo. Envelhecer com saúde é um privilégio para poucos, pois a maioria dos idosos sofre com doenças que acabam limitando ainda mais suas atividades diárias.
É um desafio para as entidades públicas preconizar estratégias para auxiliarem no envelhecimento do ser humano. No ano 2000, 600 milhões de pessoas estavam na casa dos 60 anos de idade, ou mais. Há uma estimativa para o ano de 2025, de cerca de 1,2 bilhão de pessoas nesta faixa etária, e 2 bilhões em 2050.
Hoje em dia, dois terços das pessoas idosas moram em países em desenvolvimento, onde o acesso à saúde é ainda precário quando comparado aos países desenvolvidos. Em 2025, será 75% desta população vivendo nos países em desenvolvimento. Nos países desenvolvidos, a população mais velha (superior a 80 anos) é a que mais cresce, e as mulheres continuam em vantagem, pois são a maioria, tendo uma razão de 2:1.
Um dos aspectos mais importantes e marcantes relacionados à saúde das pessoas idosas é a saúde dos dentes, pois a maioria delas não possui acesso aos devidos cuidados. Isto porque os governos, infelizmente, não estão em alerta para este tipo de problema.
Cuidar da saúde dentária é uma estratégia promissora para evitar o alto custo no futuro. Embora as pessoas pobres sejam as mais vulneráveis em relação à saúde dentária, observa-se que a classe média também é atingida quando se trata de pessoas mais velhas.
Doenças orais são as mais caras para se tratar, por este motivo, é melhor prevenir. Parece que a saúde dos dentes está cada vez pior pela má alimentação, rica em açúcar e outros componentes prejudiciais, nos países em desenvolvimento. O importante é que haja acesso e informação sobre saúde para as pessoas mais velhas, com o objetivo de aumentar a qualidade de vida e diminuir custos para os países em que vivem.
POPULAÇÃO ACIMA DOS 60 ANOS |
Brasil está entre os 10 países do mundo com população acima de 60 anos. Estimativa para 2020 é de que a população idosa no Brasil represente 13% da população. O crescimento da população idosa no Brasil tem chamado a atenção de diversos setores sociais. Dados do IBGE (Pnad 2005) indicam que o Brasil está entre os 10 países do mundo com população superior a 60 anos e, segundo a Economic and Social Affairs (ESA), a estimativa para 2020 é de que a população idosa no Brasil tenha uma expectativa de vida de 71,2 anos (homem) e 74,7 anos (mulher), chegando a representar quase 13% da população.
O envelhecimento da população tem influência direta na área da Saúde, fato que está relacionado principalmente ao aumento da incidência e prevalência de doenças crônicas como o câncer. As causas para os elevados casos de câncer entre a população idosa são multifatoriais. A exposição prolongada a substâncias cancerígenas como o cigarro é uma delas. A probabilidade de desenvolvimento de algum tipo de câncer dos cinco aos 25 anos de idade é de cerca de 1:700 indivíduos. Já após os 65 anos de idade esta proporção eleva-se para 1:14.
A FÚRIA É PREJUDICIAL À SAÚDE |
A raiva é uma das várias reações naturais do ser humano a uma situação de estresse, mas também pode ser a ponte para futuras preocupações, como crescentes problemas de saúde. Esse e outros desdobramentos da pesquisa que transformou no centro de sua carreira acadêmica estão sendo apresentados pelo psiquiatra norte-americano Redford Williams durante o congresso da Isma (International Stress Management Association), realizado em junho/07, em Porto Alegre.
Autor, entre outros livros, de "Anger Kills and Lifeskills" (algo como "a raiva mata e habilidades da vida", escrito em parceria com sua mulher, Virginia Williams), o pesquisador -formado pela Universidade Yale, atualmente professor de psiquiatria e de ciências do comportamento e diretor do centro de pesquisa nessa área da Universidade Duke, na Carolina do Norte- detalha suas investigações sobre o papel de fatores de ordem psicossocial para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e outras enfermidades.
O pesquisador vem se concentrando especialmente em averiguar que variáveis genéticas tornam determinadas pessoas mais propensas a adoecer em decorrência da exposição a um excesso de estresse. "O uso de critérios genéticos deve melhorar a sensibilidade e a especificidade com que os clínicos podem identificar os indivíduos com o risco mais elevado e, portanto, com maior probabilidade de se beneficiar de intervenções comportamentais", justifica, no material do congresso.
Também na pauta de Williams estão estudos sobre mecanismos que levam a hostilidade a evoluir para a adoção de comportamentos de risco (fumo, alto consumo de álcool, descontroles emocionais etc.) e a ocasionar mudanças no corpo humano (como em relação à pressão arterial, ao sistema imunológico e ao metabolismo).
"Em primeiro lugar, precisamos aumentar nossa consciência em relação ao que pensamos e sentimos quando estamos vivendo circunstâncias desgastantes no cotidiano. Depois, temos de avaliar essas reações à luz dos fatos objetivos dessa situação e então podemos tomar uma decisão racional sobre se devemos reduzir nossa raiva ou tomar medidas para modificar aquilo que está nos estressando", afirmou à Folha.
Entender é simples. Difícil, apontam os números, é fazer: de acordo com a Isma, hoje o estresse atinge 70% dos brasileiros, índice semelhante aos registrados ao redor do mundo. "O que temos identificado é que, apesar de hoje haver mais informação e milhares de estudos sobre como lidar com essa questão, os níveis de estresse estão aumentando", afirma a psicóloga Ana Maria Rossi, presidente da Isma no Brasil. Williams propõe um passo-a-passo que inclua, além de objetividade, realismo -outra palavra-chave para que as emoções possam ser mais bem administradas e que cada um possa exercer um "controle de danos", como descreve, frente a momentos desagradáveis do dia-a-dia.
Para o pesquisador -que chega ao Brasil também com o desejo de implantar no país uma filial da Sociedade Internacional de Medicina do Comportamento, da qual é presidente-, é recomendável ter em mente sempre um plano de ação. "Quando alguém diz que somos estúpidos por querer assistir a um filme em particular, por exemplo, podemos pedir a essa pessoa que pare de usar tais termos para designar as escolhas de lazer que fazemos. Mas, se estamos parados no meio de um engarrafamento, temos de saber que não há nada que possa ser feito e que precisamos relaxar e diminuir esses níveis de adrenalina que prejudicam a saúde", diz. "Do que estamos tratando aqui é de controle de danos: algo estressante aconteceu e você precisa administrar suas reações e às vezes mudar a situação."
Outras táticas podem ser usadas, ensina o psiquiatra, não somente para lidar melhor com momentos estressantes mas mesmo para evitar que cheguem a acontecer: "Falar claramente, ser um bom ouvinte, praticar a empatia -para entender de onde os outros estão vindo- e buscar oportunidades para injetar elementos positivos nos relacionamentos diários" são algumas delas.
Além do impacto da raiva sobre a saúde humana, o congresso da Isma, que traz como tema desta sétima edição "Trabalho, Estresse e Saúde: Gerenciamento Eficaz - Da Teoria à Ação", ainda coloca em discussão as conseqüências de um ambiente estressante para a produtividade e para as condições físicas e emocionais do trabalhador.
Dentro dessa linha, outro entre os 30 convidados a dissertar sobre os mais novos estudos em desenvolvimento na área, o psiquiatra norte-americano Richard Rahe -um dos pioneiros na formulação de testes sobre estresse-, leva ao evento uma pesquisa que indica como as empresas podem diminuir seus custos com saúde e de que forma alguns estabelecimentos da Califórnia conseguiram reduzir em até 34% o número de consultas médicas por parte de seus funcionários.
A administração de fobias sociais também ganha destaque. Em apresentação que acontece no evento gaúcho e se repetirá em agosto em Budapeste, a Isma divulgará as conclusões de um trabalho de três anos realizado junto a 150 pessoas entre 25 e 60 anos e que resultou no desenvolvimento de um tratamento cognitivo-comportamental para profissionais que têm medo de falar em público. [...] de acordo com a isma, atualmente o estresse atinge 70% dos brasileiros, índice semelhante aos Registrados ao redor do mundo.
HIPERTENSOS GANHAM NOVO MEDICAMENTO |
No ano que vem, os brasileiros que sofrem com pressão alta ganharão uma nova opção de terapia. De acordo com o Matthew Weir, pesquisador da Universidade de Maryland, nos EUA, o alisquireno tem como benefícios principais a facilidade de associação a outras drogas e a proteção contra os danos aos órgãos vitais causados pela doença.
O alisquireno tem um mecanismo novo para diminuir a pressão sangüínea explica Weir. O remédio age inibindo a renina, enzima que cataliza a primeira transformação do hormônio angiotensina, essencial tanto para a regulação da pressão como para a da dilatação dos vasos sangüíneos.
Um estudo em mais de 50 países, entre os quais a Argentina e o Brasil, está em curso para avaliar os benefícios a longo prazo do alisquireno. Weir garante que os pacientes das primeiras análises nos EUA e Canadá não informaram nenhum efeito colateral diferente do observado com o uso de placebos.
Outros medicamentos para hipertensão que agem sobre o sistema renina-angiotensina interferem em fases mais adiantadas da conversão hormonal. Embora eficazes, permitem caminhos de escape e uma redução menor da pressão. Weir revela que os índices considerados perigosos para pressão estão baixando, por não existirem mais dúvidas sobre o efeito da doença nos ataques cardíacos, falência dos rins e derrames.
Quanto mais cedo o tratamento começar, melhor. O paciente ganha em qualidade de vida completa o gerente médico da Novartis, Abrão Abuhab. O alisquireno já recebeu aprovação da Food and Drug Administration e está à venda nos EUA. A Novartis, que o comercializa sob o nome Rasilez, espera a liberação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária para vender no Brasil.
Nos EUA, um terço da população é hipertensa. O problema também é grande em países em desenvolvimento como a Índia e a China. Contribuem para a doença fatores genéticos, estilo de vida sedentário e uma dieta pobre diz Weir. De acordo com a Associação Brasileira de Hipertensão, 30 milhões de brasileiros ou 30% da população adulta sofrem com a doença.
TERAPIA HORMONAL E CÂNCER DE MAMA: O QUE HÁ DE VERDADE? |
Desde 2002, quando um ensaio clínico realizado nos Estados Unidos que analisava os riscos e os benefícios da Terapia Hormonal (ou somente TH) para a mulher na pós-menopausa foi interrompido, pois demonstrou leve aumento da incidência de câncer de mama após cinco anos de tratamento em usuárias de estrogênios e progestogênios , muitas mulheres ficaram com dúvidas sobre a segurança da TH. Na ocasião, vários especialistas renomados no mundo todo fizeram inúmeras críticas ao estudo, dizendo que as pacientes não deviam paralisar o tratamento, pois seus benefícios superam os riscos. “A eficácia da TH no alívio dos sintomas da menopausa (como ondas de calor, suores noturnos, irritação, ressecamento da vagina etc), bem como a melhora do humor depressivo e da função sexual, além da manutenção da massa óssea, são consagrados pelas sociedades americana, européia e latino-americana. A população não deveria deixar-se influenciar por informações inverídicas e sensacionalistas. Deve procurar sempre a orientação médica quando as dúvidas aparecerem”, alerta o Prof. Dr. Jorge Nahás Neto, co-reponsável pelo ambulatório de Climatério da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp e Professor da Pós-Graduação em Ginecologia da mesma instituição.
Segundo ele, a média de idade das pacientes (63,2 anos) submetidas ao estudo norte-americano foi considerada muito alta; foi utilizado apenas um tipo de tratamento, uma dose de medicamento e uma única via de administração (via oral). “Além disso, recentemente, foi publicado pela mesma revista que publicou o estudo anterior, o JAMA ( Journal American Medical Association ), o braço do estudo que envolveu mulheres usuárias somente de estrogênios naturais por 7,1 anos. Esse estudo demonstrou que houve menor incidência de câncer de mama comparativamente com as não usuárias”, afirma o médico.
Segundo o Dr. Hugo Maia Filho, diretor de pesquisas do CEPARH (Centro de Pesquisa e Assistência em Reprodução Humana) e Diretor Científico da SOBRAGE (Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina), em Salvador (BA), a relação entre a TH e o câncer de mama apresenta pontos controversos. “Acreditamos que os estrogênios presentes na circulação sangüínea da mulher possam ser protetores das mamas e não causadores do câncer”, afirma o médico. Estrogênio é o hormônio básico feminino, que durante a menopausa a mulher deixa de produzir, o que traz incômodos para aproximadamente 75% dos casos. Para manter sua saúde física e emocional, a mulher tem a opção de repor os hormônios que lhe garantem saúde e vitalidade.
O Dr. Hugo Maia explica que “as células tumorais do câncer de mama produzem seu próprio estrogênio, independentemente dos níveis desse hormônio na circulação. Contudo, se os estrogênios circulantes causassem câncer de mama, sua incidência seria maior na pré-menopausa e não na pós-menopausa, quando os níveis de estrogênio são menores”. Por isso, “o tratamento de TH deve ser indicado logo no início da menopausa, pois assim os sintomas são tratados precocemente, os benefícios são maiores e os riscos são menores”, afirma o médico.
Tratamento individualizado
Muitos dos efeitos benéficos e adversos da terapia estão relacionados à dose hormonal, por isso, a tendência é que elas sejam reduzidas, de forma a trazer perspectivas para diminuir os riscos do tratamento. De acordo com a Sociedade Brasileira de Climatério – Sobrac ainda não há um consenso sobre o tempo em que a TH deve ser mantida, mas a continuação ou interrupção depende de criteriosa análise da relação risco/benefício . O tratamento deve ser individualizado, pois é preciso acompanhar a manutenção dos benefícios, a melhora da qualidade de vida e o aparecimento de efeitos adversos. A preferência da mulher em continuar ou não o tratamento é um item importante a ser considerado.
É importante salientar também que não devem utilizar a reposição hormonal mulheres com sangramento e hemorragia genital não elucidados, com antecedentes pessoais de câncer de mama, doença tromboembólica recorrente, doença hepática ativa e portadoras de porfiria (distúrbio provocado por deficiências de enzimas), segundo orientações da Sobrac .
Para levar informação atualizada para as consumidoras sobre o tema, a Libbs Farmacêutica, um dos principais fabricantes nacionais de medicamentos utilizados em TH, mantém um site na Internet ( www.sabermulher.com.br ) que esclarece as principais dúvidas sobre menopausa e terapia hormonal.
GENÉRICOS TÊM MAIOR VENDA DA HISTÓRIA NO PAÍS EM 2006
O número de unidades vendidas no mês também surpreendeu o mercado brasileiro. Em novembro, foram comercializadas 18.548 unidades de genéricos, o que representa um crescimento de 26,2% em relação ao mesmo mês de 2005. Também foi registrado mais um recorde na comparação com o mercado farmacêutico. O volume registrado em novembro pelos genéricos fez com que a participação desses medicamentos no bolo total da indústria atingisse a marca de 15,6%, um recorde histórico para o segmento. Em outubro, a participação era de 14%.
Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Pro Genéricos (Associação Brasileira das Indústrias de Medicamentos Genéricos), esse recorde significa um amadurecimento do consumidor. "Ele, hoje, tem muito mais consciência. Ninguém compra marca quando existe a opção de genérico", diz.
Para os próximos anos, a perspectiva é manter o crescimento. A Pro Genéricos estima crescimento de 30% até 2010. Para isso, é necessário vencer algumas barreiras. A primeira delas é a abertura de patente genérica de medicamentos, além de contraceptivos e hormônios.
Segundo o IMS Health, instituto que audita o mercado farmacêutico no Brasil, nos próximos cinco anos, os genéricos passarão a concorrer com laboratórios multinacionais em um mercado que ainda está sob proteção de patente estimado em US$ 337,4 milhões. Outra "batalha" a ser vencida é a de os planos de saúde passarem a pagar os medicamentos, a exemplo do que acontece nos Estados Unidos e no Canadá. "É o que chamamos de farmaco-economia; é mais barato prevenir do que remediar depois", diz Valente. Segundo ela, no entanto, a principal dificuldade é a viabilidade econômica dos planos. "A economia que eles fariam, nesse caso, aconteceria a médio prazo", diz.
COMUNICAÇÃO NO COMBATE À ASMA
Falha na comunicação entre médicos que tratam crianças com asma e seus pais. Esta é a principal causa do alto grau de mortalidade entre as crianças portadoras de asma. Pelo menos é o que mostra o resultado de uma pesquisa realizada pelo Global Asthma Physician and Patient Survey (GAPP) - Pesquisa Global sobre Asma entre Médicos e Pacientes - e divulgada, recentemente, no 25º Congresso Anual da Academia Européia de Alergiologia e Imunologia Clínica (EAACI[1]), em Viena, Áustria.
A pesquisa mostra que um terço das crises fatais de asma acontece em crianças com asma leve, fato ignorado por cerca de 50% dos pais no mundo todo. O estudo é o primeiro levantamento global quantitativo a mostrar as falhas na comunicação entre os médicos que tratam crianças com asma e seus pais. Na pesquisa, um dos objetivos do GAPP foi identificar, exatamente, as limitações dos tratamentos disponíveis atualmente para a enfermidade, cuja prevalência tem crescido aproximadamente 50% a cada década. Nos pacientes infantis, segundo o GAPP, a freqüência da doença dobrou nos últimos 20 anos.
A falta de conhecimento dos pais sobre os efeitos colaterais pode ser atribuída à falha de comunicação entre os médicos e eles. De acordo ainda com a pesquisa, mais de metade dos pais - 58% no que diz respeito a efeitos colaterais de curto prazo e 66% no que diz respeito a efeitos colaterais de longo prazo - diz que nunca, ou raramente, conversam com os médicos sobre o assunto.
Do seu lado, segundo ainda o estudo, 86% dos profissionais garantem que às vezes, ou sempre, discutem efeitos colaterais de curto prazo, como, por exemplo, rouquidão ou dor de garganta. Sessenta e cinco por cento afirmam que às vezes, ou sempre, discutem efeitos colaterais de longo prazo, como catarata ou glaucoma, enfraquecimento dos ossos ou alteração da densidade óssea e ganho de peso. Muito embora os pais, em sua maioria, afirmem serem eles que questionam sobre os efeitos colaterais, mais de 69% dos médicos dizem-se responsáveis pela iniciativa.
Outro dado do estudo revela que médicos e pais das crianças com asma têm opinião distinta quanto à adesão ao tratamento. Enquanto 59% dos pais garantem que os filhos seguem a prescrição adequadamente, somente 9% dos médicos acreditam que seus pacientes obedecem às orientações.
A pesquisa foi realizada com cerca de duas mil pessoas, em nove países (Alemanha, Canadá, Espanha, Estados Unidos, França, Itália, Japão, Reino Unido e Suíça), entre pais de crianças e adolescentes, com menos de 18 anos, portadores de asma, e médicos que tratam esses pacientes.
No entanto, no Brasil, segundo a vice-presidente da Associação Brasileira de Asmáticos, pediatra Zuleid Mattar, a situação não é diferente. Muitos pacientes com asma subestimam a gravidade de sua doença e superestimam o grau de controle da asma. Em nosso país, a asma atinge 11% da população (dados do Ministério da Saúde), sendo que aproximadamente cinco milhões são crianças.
Segundo a pediatra Zuleid Mattar, a asma é muito comum na infância, sendo que 90% das crianças iniciam seus sintomas antes dos cinco anos de idade. Desses, 50% podem manifestar a doença antes de completar um ano de vida. "Por isto é importante a atenção dos pais e a busca de tratamento médico diante dos primeiros sintomas da asma", recomenda.
Asma é uma doença crônica que pode ser controlada. Nos casos de gravidade moderada ou severa há necessidade de medicação contínua para prevenir os sintomas e as crises:
- Aprendam a reconhecer o grau de intensidade das crises: na asma leve a criança tosse, chia, mas brinca, come e dorme bem; na asma moderada a tosse e o chiado atrapalham as brincadeiras e a criança acorda à noite; e na asma grave a criança não brinca, dorme pouco e sente muita falta de ar
- Os sintomas da asma predominam no período noturno ou no início da manhã. A tosse noturna é uma manifestação muito comum da asma
- Diversos fatores podem desencadear as crises de asma, entre eles, as alterações climáticas, poeira doméstica, mofo, pólen, pêlos de animais, infecções respiratórias, alguns alimentos e medicamentos e a fumaça dos derivados do tabaco. Cerca de 1/3 dos asmáticos têm história de doença alérgica na família
- Crianças entre dois e quatro anos de idade que convivem com fumante apresentam uma probabilidade 280% maior de apresentar chiado do que crianças de famílias não-fumantes. A fumaça do cigarro também tem sido associada a maior incidência e gravidade de inúmeros distúrbios respiratórios, como rinite alérgica, pneumonia, sinusite e infecções do ouvido.
- Não permita o fumo em casa. Encoraje os membros da família a parar de fumar ou evitar fumar perto de seu filho
- Se você tem um animal, mantenha-o longe do quarto o tempo todo. Evite artigos domésticos que contenham penas, como travesseiros e acolchoados
- Envolva colchões, estrado de molas e travesseiros em revestimentos plásticos.
- Evite ter em casa tapetes e cortinas. Isso diminui a exposição aos ácaros
- Permita que seu filho participe ao máximo das atividades escolares regulares, esportes e outras ações recreativas e, encoraje-o a explorar novos interesses. Estimule-o a assumir o controle de sua doença, à medida que ele cresce
- Não o trate de maneira diferente porque ele tem asma. Certifique-se de que a doença esteja sob controle e saiba o que fazer quando ocorrerem crises.
- Não entre em pânico. Isso pode alarmá-lo e piorar o quadro
- Pais e as crianças maiores devem saber reconhecer os primeiros sinais de alerta e ter sempre em mãos as medicações prescritas pelo médico usadas nas crises. Mas não hesite em procurar um atendimento de emergência se a crise estiver fora de controle.
ATENDIMENTO DOMICILIAR: PRÁTICA FREQÜENTE EM FISIOTERAPIA
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Por: Cristiane Pasqua Prumes, Fisioterapeuta formada em 1991, especialista em terapia intensiva, mestranda do curso de Gerontologia da PUC-SP. |
Os casos clínicos mais comuns para esse tipo de atendimento são as doenças incapacitantes que dificultem o transporte do paciente para uma clínica ou consultório, doenças crônicas que prorroguem o tratamento por muito tempo e, até mesmo, a comodidade de pacientes e familiares que optem por realizar o atendimento no conforto de seus lares.
No atendimento domiciliar o paciente priva-se do convívio social, perdendo assim a oportunidade da troca de experiências com pessoas que lidam com problemas semelhantes aos seus, o que muitas vezes é importantíssimo para a reabilitação.
Um fator primordial tanto para este como para qualquer tipo de atendimento interpessoal é a empatia do primeiro encontro. Quando isso não ocorre, não importa o quão gabaritado o profissional seja, o programa de tratamento não surte os efeitos esperados e o que se observa é uma estagnação do quadro clínico, ou até mesmo uma regressão do mesmo.
O fato é que quando essa união terapeuta x paciente está em perfeita sintonia o atendimento torna-se prazeroso e os resultados observados são animadores.
A partir do momento em que você adentra a casa dessa pessoa que necessita dos seus cuidados profissionais você adentra, também, na sua intimidade. E essa “invasão” vai tornando-se cada vez maior à medida que o tempo de atendimento vai se alongando.
Passamos a fazer parte da rotina de uma família e muitas vezes assistimos discussões homéricas tentando fingir que não estamos vendo e nem ouvindo, prestamos primeiros socorros a acidentes domésticos, somos consultados sobre a melhor cor para a pintura da casa ou o melhor tecido para o novo sofá, somos conhecidos até pela prima da tia que mora em tal lugar e nossa presença é sempre cobrada nas festinhas familiares. Cabe dizer aqui a importância de saber impor limites quando percebemos que essa intimidade está colocando em risco a evolução do tratamento.
Com o transcorrer dos anos de convivência e tratamento passamos de um mero fisioterapeuta para quase um membro da família e, muitas vezes, tão querido quanto os próprios familiares. Isto porque, neste tempo destinado ao atendimento, dispensamos nossa atenção somente para aquela pessoa que muitas vezes depressiva, passa o dia sozinha ou em companhia de empregados, enquanto a família, que tem sua vida profissional, passa o dia trabalhando e quando os membros chegam em casa, a rotina dos afazeres domésticos torna o tempo escasso para dispensar toda a atenção que aquela pessoa deseja.
O dia da fisioterapia passa a ser, então, o dia mais esperado da semana. Não pela ansiedade em fazer os exercícios propostos, mas por vislumbrar a oportunidade de ter um tempinho em que as atenções serão destinadas somente à elas.
É o caso de uma senhora encantadora que atendo há 6 anos e está sempre me esperando para mostrar a toalha de crochê que acabou de fazer, a roupa nova que ganhou, discutir a notícia que acabou de ler no jornal ou, simplesmente, para que eu a ouça. E os exercícios vão sendo mesclados a conversas, deixando-a mais animada. E no final do atendimento ela diz:
- desculpa por falar tanto mas, quando você vem e me ouve fica mais fácil resolver os meus problemas e eu fico muito mais calma.
Passamos, também, a ser a pessoa em quem se pode confiar. Talvez por estarmos acompanhando quase que diariamente a patologia e sua evolução e estarmos presentes nos momentos mais críticos e também nos mais estáveis. Muitas vezes somos contatados antes mesmo do médico ou para dar o nosso parecer sobre a conduta médica.
Posso citar como exemplo, D. Y., uma senhora de 86 anos, muito simpática e falante que sofreu queda da própria altura e fraturou o fêmur. Após a cirurgia começou a fazer a reabilitação em casa. Depois de um mês, quando já estava deambulando com o andador, caiu novamente e apresentava muita dor sem conseguir se mover. Sua filha me telefonou e eu orientei que chamasse o resgate para transferi-la ao hospital para atendimento emergencial. Escutei D. Y. dizer que não deixaria ninguém tocar nela enquanto eu não chegasse. Demorei mais de uma hora para chegar até sua casa, já que ela morava em uma cidade vizinha, e só após a minha chegada o resgate pôde ser acionado e ela transferida para o hospital. Neste tempo todo, entre a sua queda e a minha chegada, ela permaneceu deitada no chão do quarto, com dor e muito assustada, sem que ninguém pudesse fazer nada.
A maior parte dos pacientes atendidos por mim são acometidos de patologias crônicas, o que impossibilita a alta em curto prazo. O que dizer de uma relação terapeuta-paciente que dure 10 anos e até mais? Torna-se impossível manter-se atrelado somente ao aspecto profissional do atendimento, porque você passa a vivenciar a rotina desses indivíduos e vários momentos importantes de suas vidas. E, em contrapartida, eles também passam a fazer parte das nossas vidas, da nossa rotina... são alegrias, tristezas, angústias e vitórias compartilhadas. E um se preocupa e vibra com os ganhos e perdas do outro.
E muitas vezes somos amigos, confidentes, mesclando a reabilitação física com a palavra de conforto e incentivo capazes de promover aquela sensação gostosa de saber que se pode contar com alguém. Também nos beneficiamos, e muito, dessa interação.
A cada paciente atendido, a cada história de vida conhecida, tira-se uma grande lição que, com certeza, levamos conosco e nos faz crescer tanto moralmente como profissionalmente.
CAUSAS DA RESISTÊNCIA OU RECUSA DO FAMILIAR E/OU
PACIENTE À ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
Medo do novo
O primeiro grande questionamento foi o medo do novo. O medo do novo faz a pessoa reagir de diversas formas... O que é uma avaliação? Para que avaliar? O que é ‘home care'? O que é assistência domiciliar? Que empresa é essa? É do plano de saúde? É o pessoal do plano de saúde? Quanto eu preciso pagar? Tudo é igual ao hospital?
São perguntas feitas pela família e/ou paciente no momento do primeiro contato por telefone para agendar uma avaliação com a empresa privada de assistência domiciliar. As perguntas continuam no decorrer do processo, se não houver a recusa no primeiro contato. Na maioria das vezes pedem objetividade durante a conversa, por telefone ou pessoalmente.
“Não precisa avaliação”. “Minha mãe não precisa de ‘home care'”.
...o enfermeiro perguntou novamente se ela gostaria de marcar uma avaliação e a resposta foi negativa. “desligou o telefone”.
“Pode ser direto e objetivo quanto ao tipo de tratamento a ser prestado”.
Algumas vezes parece dar idéia de comercialização. Não se pode deixar de pensar ser de fato a terceirização de um serviço.
“Então vocês não são do plano de saúde?”... “Dessa forma o ‘home care' não interessa”.
“Quanto tenho de pagar?”
“Seja objetivo, vamos ao que interessa”.
As famílias e/ou paciente, ou mesmo o médico que o acompanha no hospital, muitas vezes não conhecem muito bem como funciona o tipo de assistência ou desconhecem que ela existe, e que pode ser uma alternativa para o tratamento da doença.
Segundo HELMAN (2003, p. 12): “...a formação cultural influencia muitos aspectos da vida das pessoas, inclusive suas crenças, comportamentos, percepções, emoções, linguagem, religião, rituais, estrutura familiar, dieta, modo de vestir, imagem corporal, conceitos de tempo e espaço e atitudes frente à doença, à dor e a outras formas de infortúnio, podendo, todos, ter importantes implicações para a saúde e para sua assistência”.
Agregados a isso estão fatores individuais, educacionais, socioeconômicos e ambientais.
“Assim, em algumas situações, dependendo do contexto, as pessoas agem mais ‘culturalmente' do que em outras; em outros momentos, seu comportamento pode ser mais determinado por personalidade, por ‘status' econômico, por algo em que a educação os ensinou a acreditar ou ainda características do ambiente em que vivem”. HELMAN (2003, p. 14).
Culturalmente as pessoas estão acostumadas a tratar a doença no hospital, como visto anteriormente.
“Tenho receio de levar minha mãe para casa e ter de trazê-la de volta”.
“Não é a mesma coisa do hospital, eu sei que se ela passar mal o atendimento médico é demorado”.
Conforme HELMAN (2003, p. 89), “o hospital continua sendo a instituição da biomedicina por excelência...” “Ele é, nos termos de KONNER, o ‘templo da ciência'.”
Coberturas do plano de saúde
Como a assistência domiciliar privada ou ‘home care' é uma concessão de alguns planos de saúde a seus segurados, conseqüentemente, não oferece a mesma cobertura hospitalar. No processo de avaliação é um aspecto muito discutido com a família e/ou paciente, e causa resistência ou recusa na aceitação desse tipo de assistência. Quase sempre é um dos primeiros questionamentos: “O que o plano de saúde cobre?”
Muitas vezes a família e/ou paciente contestam baseando-se no contrato que fizeram com o plano de saúde: “Olha, o contrato dá direito a 365 dias de internação hospitalar. É o plano master, o melhor”.
Outros, pelo tempo que pagam: “Pagamos o plano de saúde há quase 50 anos, e por isto o plano tem a obrigação de fornecer em casa tudo o que é fornecido no hospital”.
Não concordam ou só aceitam a assistência domiciliar de acordo com suas exigências.
“Não pagarei mais nada, já pago o convênio”.
“Não concordo com a liberação da dieta apenas por cinco dias... ...no hospital a dieta é coberta”.
“Se não houver a cobertura da dieta em casa, por tempo indeterminado, se não houver essa negociação. Ela ficará no hospital”.
“Só aceitamos o ‘home care' se as coberturas forem as mesmas do hospital, como fraldas, medicação via oral, equipamentos idênticos, inclusive cama elétrica, dieta enteral e enfermagem 24 horas, por tempo indeterminado”.
Acham que de alguma forma estão sendo pressionados.
“Estou sentindo uma pressão grande para despachar minha mãe do hospital”.
“Tenho a impressão de que, se vocês estão aqui, eu forçosamente terei de aceitar o ‘home care' ”.
“Não quero pressão das empresas para tirar minha mãe do hospital”.
“Estou sendo pressionada pelo plano de saúde a sair do hospital”.
E ameaçam o plano de saúde.
“Publico livros pelo Instituto de Defesa do Consumidor - IDEC, e se caso tiver que acionar algum órgão...”
“Eu sou colaboradora da ‘Folha de S. Paulo' ”.
Ausência de cuidador
A necessidade de se ter um cuidador ativo tem sido um dos motivos da recusa ou resistência da família e/ou paciente para a aceitação da assistência domiciliar. Alguns pacientes moram sozinhos. A maioria dos familiares trabalha e não pode assumir essa responsabilidade.
“Eu trabalho o dia inteiro”.
“Não tem ninguém em casa que possa ficar com a paciente”.
“Minha filha mora no mesmo bairro, mas não poderia ficar em casa comigo, porque precisa trabalhar”.
Existem casos em que há um familiar disponível, porém, com alguns problemas de saúde que o impedem de assumir tal tarefa.
“Teria de contratar alguém, minha mãe mora com meu pai, que também apresenta problemas de saúde, e ele não tem condições de ser o cuidador”.
Em outros, encontramos familiar que não se sente bem em assumir o cuidado relacionado à área de saúde.
“Eu moro em outro bairro e trabalho apenas meio período, mas não tenho condições de ser a cuidadora, não gosto dessas ‘coisas'”.
Como pano de fundo desse cenário encontramos condições financeiras desfavoráveis que impossibilitam a contratação de um cuidador informal.
“Eu não tenho grana, vivo de direitos autorais”.
“Essa cuidadora que vocês estão vendo é contratada temporariamente, alguns primos fizeram uma ‘vaquinha', mas não vão mantê-la em casa”.
“Não tenho condições financeiras de pagar uma empregada ou cuidadora”.
“Minha filha não teria condições de pagar uma cuidadora, dessa forma prefiro terminar o tratamento no hospital”.
“Nós não temos dinheiro para contratar um cuidador”.
Dinâmica familiar
Outro aspecto que interfere na recusa ou resistência da família e/ou paciente na aceitação da assistência domiciliar é a mudança na dinâmica familiar. Pude observar que provoca uma reorganização na vida familiar. Como VELASQUEZ, M.D et al in KARSCH enfatiza, as adaptações são de ordem físico-ambiental, financeira e comportamental (1998, p. 111).
“Em casa só tem telefone celular”.
“Tivemos de alterar a dinâmica da residência, e uma delas foi reduzir os dias da empregada, por problemas pessoais e financeiros”. “Mais prático e mais barato comer fora”.
“Queríamos que a casa fosse avaliada, pois precisamos de ajuda na reorganização”.
“Minha mãe ficará acomodada em meu apartamento porque o seu é pequeno”.
“Precisamos fazer algumas adaptações em nosso apartamento”.
Percebi que algumas famílias não conseguem conceber essa reorganização.
“O espaço físico do apartamento não comporta a internação em casa”.
“Não tenho condições de ficar com uma pessoa tão dependente em casa”.
Além disso, não gostariam de modificar a rotina. Entendem a assistência domiciliar como uma perda de privacidade. Optam pelo que lhes é mais conveniente.
“Precisamos ver a nossa conveniência. Eu quis dizer conveniência dele, do paciente”.
Em alguns casos se faz necessária uma reunião com outros membros da família.
“Tenho que fazer uma reunião com meus irmãos, pois não posso decidir nada sozinha...”
“Ele achou que eu estava decidindo tudo sozinha”.
“Meus irmãos são uns ‘pit bulls', não agüento mais”.
Além de toda a mudança na dinâmica familiar, não se pode esquecer o aspecto emocional.
“...mas também pelo aspecto emocional. Meu filho, Alessandro, tem um vínculo afetivo muito forte com o pai, e não sei qual sua estrutura psíquica para vivenciar o tratamento no domicílio”.
Considero que a assistência domiciliar deve ser entendida como uma ‘mudança cultural na assistência à saúde'. O hospital continua sendo o ‘templo da ciência', o lugar ideal para se tratar a doença e obter a cura. A casa, culturalmente, é considerada espaço de convívio privado. O estranhamento em relação a esse tipo de assistência é compreensível.
No hospital existe uma retaguarda para atendimento de urgência, emergência e situações outras, no mesmo espaço físico onde se encontra o paciente. Em casa a retaguarda também existe, porém a distância, diria que ‘virtualmente', na concepção do paciente e da família.
As coberturas do plano de saúde diferem das oferecidas no hospital.
A identificação de um cuidador ativo é sempre difícil, a rede de apoio se restringe aos filhos, que na grande maioria ‘trabalha fora', ou os cônjuges, que por algum motivo -problemas de saúde ou por trabalhar fora ou ainda pela idade - não poderiam assumir essa responsabilidade.
A dinâmica familiar é totalmente modificada, pois a reorganização acontece em todos os sentidos, ‘físico-ambiental, financeiro e comportamental'.
“Configura-se uma situação nova e transformadora para a qual encontrei na categoria antropológica dos ritos de passagem uma possibilidade de aproximação teórica.”
Segundo VAN GENNEP, “todo o processo de transição no curso da existência, em verdade, constituiu um rito de passagem. Este se desenvolve em três fases, a saber: o rito de separação, de margem e agregação”.
“Os ritos de separação são aqueles que acontecem na fase preliminar, separando do ‘status' anterior. Significam uma ruptura do grupo ou indivíduo de uma situação anterior dentro da estrutura social ou de um conjunto de condições culturais”.
“Os ritos de margem são aqueles desenvolvidos durante a fase ou período liminar, onde o estado do sujeito do rito, ou seja, o ‘passageiro', a ‘pessoa liminar' é ambíguo, possuindo pouco ou nenhum atributo, tanto do estado passado como do vindouro”.
“Os ritos de agregação são aqueles desenvolvidos durante a fase pós-liminar, quando a passagem foi consumada”. HAYAR (2003, p. 43).
Sem dúvida, todo o processo, que se iniciou inesperadamente na vida de cada um, é uma transição no curso da existência desses sujeitos.
Referência bibliográfica
CRUZ, Eliana Farias. Por que o familiar e/ou paciente resistem à assistência domiciliar? Dissertação. Programa de Estudos Pós-Graduados em Gerontologia. PUC /SP/2005.
COMUNICAÇÃO MÓVEL EM HOME CARE |
De acordo com a Sociedade Brasileira de Teletrabalho e Teleatividades (Sobratt), existem no país cerca de 4 milhões de pessoas trabalhando a distância – em casa, na rua ou em escritórios remotos. Em 2008, este número poderá chegar a 41,4 milhões de pessoas no mundo trabalhando em casa pelo menos um dia por semana. Atividade que está se beneficiando bastante com esta modalidade é a área de home care (atendimento médico domiciliar). Para as empresas, aderir ao teletrabalho implica uma mudança cultural interna e uma nova relação com o funcionário, baseada principalmente em confiança e organização.
Economia de tempo e maior produtividade são alguns dos principais benefícios que têm levado um número cada vez maior de empresas a aderir ao teletrabalho. A tecnologia já oferece uma série de recursos para isso – de conexões em banda larga, com e sem fio, a ferramentas de colaboração e de segurança, como VPNs, as redes virtuais privadas. Dá para trabalhar em casa, ou na rua, usando as mesmas aplicações e facilidades de quem está no escritório. Com a vantagem de as pessoas não precisarem enfrentar o trânsito e terem um horário de trabalho mais flexível. O esquema tem tudo para funcionar bem – desde que os funcionários envolvidos tenham disciplina e consigam fazer suas famílias entenderem esse novo conceito. Problemas domésticos não podem, é claro, atrapalhar a concentração e a produtividade no trabalho.
Com as redes celulares de terceira geração, haverá um salto nessa tendência de trabalho a distância, afirmamos especialistas, de tecnologia. Na Inglaterra, no Japão e em outros países da Ásia, é cada vez maior o número de pessoas que usam celulares, PDAs e notebooks para trabalhar dentro de trens ou de ônibus. Na Coréia, já se faz videoconferência utilizando celulares 3G com câmera digital. No Brasil, a redução dos preços dos dispositivos móveis – principalmente dos PDAs – e a chegada de serviços como o BlackBerry, oferecido pela TIM, e o Smart Mail, da Vivo, que permitem acessar e-mails e a agenda pela rede celular, também favorecem a expansão do trabalho a distância.
O MÉDICO DE FAMÍLIA ESTÁ DE VOLTA |
Mas, longe do antigo perfil do clínico que sabia um pouco de tudo, agora especialista é articulador de tratamentos
Resgatado por movimentos de profissionais da saúde, com o aval dos conselhos de medicina, o atendimento à moda antiga - que lembra o tradicional clínico-geral que ia à casa do paciente e o encarava como um todo - ressurge. A diferença é que o médico de família retorna como uma especialidade, que já forma os primeiros residentes. A idéia é que as pessoas voltem a ter um médico que seja referência na vida familiar e que acompanhe o histórico de avós, pais, mães e filhos.
No setor público, essa valorização começou há alguns anos, impulsionada pelo Programa Saúde da Família (PSF), que reúne profissionais da saúde para atuarem em comunidades. Agora , os médicos de família começam também a se expandir no setor privado, em consultórios, planos de saúde e hospitais - um trabalho que não pretende reverter a segmentação provocada pelas especializações, mas atuar em parceria com elas.
O problema é que muitos dos 27 mil médicos que trabalham na área no País, segundo as sociedades de medicina de família, não têm a especialização, uma lacuna que começa a ser preenchida com uma série de programas de formação que têm sido criados - ajudando na divulgação desse tipo de especialidade e elevando o tema à disciplina acadêmica.
"A gente tenta trazer um pouco da nostalgia, mas não tem nada a ver com aquele médico de antigamente que tinha uma idéia geral de tudo, mas sabia pouco. O médico de família hoje em dia precisa saber muito de muito e valorizar a tecnologia", afirma a médica Adriana Roncoleta, de 29 anos.
Ela fez parte do primeiro grupo de residentes a serem formados na especialidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). "Fiquei sabendo o que era medicina de família quando estava no segundo ano da universidade, mas quando me formei, em 2001, não tinha ainda a residência. Quando soube que tinha sido criada, procurei na hora." Ela diz que muitos de seus pacientes são pessoas que precisam de cinco ou seis médicos, e se sentem perdidos e inseguros.
"O médico de família é o médico da pessoa, não do estômago dela, do coração dela, da dor de cabeça dela. Atendemos e acompanhamos a vida do paciente", explica o médico Marco Aurélio Janaudis, secretário-geral da Sobramfa, uma das duas sociedades existentes no Brasil que reúne os profissionais do setor. "Quando ele precisa de um especialista, de uma cirurgia, nós o encaminhamos, mas acompanhamos os resultados, os exames, conversamos com o médico especialista", complementa Janaudis.
Esse tipo de visão auxilia principalmente pacientes que costumam peregrinar de consultório em consultório, atrás de especialistas diferentes para cada problema. "Passa uma confiança para a gente, porque o médico já sabe dos seus exames todos, dos seus problemas", diz o aposentado Benedito Aparecido Santini, de 57 anos.
Ele tem diabete e vários outros problemas de saúde. Quando chegou ao médico de família, estava cansado de parar quase toda semana no pronto-socorro. A indicação partiu do Hospital Nove de Julho. "Acho que só o fato de ele ouvir a gente, perguntar como estamos, faz diferença. Foi o primeiro médico que identificou que eu estava com depressão", conta.
Depois de Santini, foi a vez de a mulher começar a consultar o mesmo médico. "Eu sou hipertensa, e na época estava vendo em qual médico iria. Acabei indo no mesmo dele. Agora, ele virou o médico do meu filho e da minha nora também." No caso da bióloga Alice Siniauskas Ruiz, de 36 anos, o contato com a especialidade aconteceu por acaso, quando o marido precisou se submeter a uma cirurgia e foi Janaudis quem o atendeu. Ele passou a ser o médico do casal. Quando engravidou, Alice tinha dois médicos: o obstetra e o médico de família. "Hoje, eu, meu marido e meu filho temos o mesmo médico", diz. Gabriel, de três anos, é acompanhado por Janaudis desde a barriga da mãe.
Esse acompanhamento integral pode evitar medicamentos e tratamentos desnecessários, além de baratear custos. "Um grande número de problemas de saúde está relacionado ao fato de um mesmo paciente se tratar com vários profissionais, que muitas vezes não se comunicam e baseiam sua abordagem na prescrição de exames e medicamentos", diz Maria Inez Padula Anderson, professora da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) e presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).
Quando existe um médico fazendo essa coordenação, e dialogando com as outras especialidades, muitos tratamentos, remédios e até mesmo consultas acabam sendo evitados - uma vantagem que algumas entidades, como a Cassi (sistema de assistência dos funcionários do Banco do Brasil) perceberam, explica Maria Inez. "Elas já estão investindo nessa especialidade."
Países como Canadá, Estados Unidos , Cuba , Inglaterra, Holanda e Portugal têm no especialista em medicina de família e comunidade o principal médico na atenção primária à saúde, ou seja, é o profissional que cuida dos principais problemas de saúde da população e analisa seu contexto social e familiar. Na Inglaterra, cerca de metade dos profissionais é de especialistas na área. Nesse sistema, o foco do cuidado está na saúde do paciente com atuação preventiva - o oposto do modelo brasileiro, focado no tratamento das doenças.
No Brasil, desde 1976 existe uma residência chamada Medicina Geral Comunitária, uma das primeiras que foram reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Ela ficou abandonada por muitos anos e não chegou a se desenvolver. Somente em 2002 passou por uma reformulação, foi atualizada e ganhou o nome de Medicina de Família.
Hoje, o programa de formação dura três anos e é oferecido, entre outras, pela Universidade de São Paulo, pela Universidade Santo Amaro e pela Faculdade Santa Marcelina.
As organizações de classe - a Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa) e a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC)- também têm seus cursos. A primeira é mais voltada para o atendimento privado, e a segunda, para a rede pública e a atenção comunitária. (Simone Iwasso - O Estado de S.Paulo)
APLICAÇÃO DA TERAPIA CORRETIVA DO TRONCO
Fonte: Fabio Molinaro – Fisioterapeuta com formação em Fisiologia do Exercício e Fisioterapia Aplicada em Clínica Médica pela Santa Casa RJ / RPG pelo Centro Brasileiro de Fisioterapia SP.
Quando se fala em correção de tronco, pensamos primeiramente na obtenção de resultados em indivíduos que não completaram a vida adulta, pois compreendemos que, a proposta de intervenção terapêutica de correção do tronco deverá ser iniciado o quanto antes, para que melhores prognósticos possam ser feitos. Desta forma, as alterações morfológicas no tronco devem ser estabelecidas em variáveis de avaliação, que envolvem esse sistema, levando-se em consideração fatores como: a interdependência morfo-funcional, a somatotipologia, a biomecânica, a evolução fisiológica, aspectos sociais, entre outros. Por mais completo conhecimento destes fatores, ainda sim, torna-se muito difícil o acompanhamento rigoroso dos pacientes que não são submetidos ao tratamento multidisciplinar; para melhor estabelecer as metas de conquistas em fases a serem abordadas.
Não se pode direcionar, apenas, os critérios de avaliação e tratamento para a visualização restrita do paciente em ambulatórios e consultórios, a boa evolução requererá a grande participação da família e dos profissionais que os acompanharão no seu crescimento. Segundo o fisioterapeuta Carlos Caetano Azeredo, conhecido pela sua atuação junto à fisioterapia respiratória, a terapia corretiva de tronco deve compreender-se em três fases de atuação, são elas:
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Fase da Prevenção: baseia-se na orientação comunitária, abrangendo de forma genérica a orientação das crianças e dos responsáveis quanto à adoção de posturas irregulares e aos fatores que desenvolvem ou agravam estas posturas. Segundo o autor, torna-se interessante orientar o fortalecimento da musculatura antagônica aos desvios posturais e, também a introdução da pratica de esportes na obtenção de melhor controle da mecânica corporal.
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Fase Terapêutica: Nesta fase devemos compreender melhor a relação CAUSA X EFEITO, para melhor adequar o tratamento proposto. A intervenção deve visar a estabilização ou solução das alterações funcionais, estruturais ou viciosas. A avaliação completa, considerando alem do exame postural, outros aspectos devem ser relacionados como o histórico patológico entre outros.
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Fase de Recondicionamento físico: Fase final onde o profissional explora todo o potencial físico do paciente, para melhor reintegra-lo as atividades da vida diária.
A Personalidade e a Postura
Tivemos a oportunidade de ler alguns artigos que tentavam correlacionar a postura do indivíduo com a sua personalidade. Num deles, os pesquisadores procuraram relacionar a postura com dois tipos de personalidade: a extrovertida e a introvertida; segundo o resultado anunciado, o fator psicológico não foi capaz de alterar, na maioria do grupo, a constituição física dos indivíduos avaliados. No entanto, notaram que a cabeça anteriorizada e a protusão de ombros, embora vistos nos dois tipos de personalidade, foi muito mais freqüente no indivíduo introvertido.
Esta informação nos chamou a atenção, pois nos ambulatórios e serviços de fisioterapia que atuamos, observamos com freqüência esta relação em pacientes introvertidos. A postura assumida em muitos deles é a “postura de encolhimento social”, não é um termo muito utilizado no meio, porem retrata exatamente o individuo que enfrenta obstáculos de ordem psicológica, nas suas atividades do cotidiano. Observamos também neste grupo de oito indivíduos introvertidos que, seis deles também apresentavam hipercifose torácica por vícios posturais. No artigo acima citado, foram observados sessenta indivíduos, chegando-se a conclusão que não há evidencias da relação proposta, contudo acreditamos que outros estudos deveriam ser realizados, referindo-se ao fator psicológico, interferindo na constituição física, principalmente, dos adolescentes.
Considerando que esta relação seja possível, acreditamos ser de importância no tratamento da fase terapêutica, encaminhar o paciente para acompanhamento psicológico, no intuito de minimizar os efeitos sociais e, até posturais, causados em alguns indivíduos introvertidos.
Considerações sobre a Anamnese Fisioterápica
Consensualmente, a história do paciente se torna no “leme' que nos permitirá direcionar o tratamento de reestruturação postural e de acordo também com o exame de sua constituição física. Com isso, informações referentes ao histórico pregresso, social e atual torna-se necessário na obtenção de resultados mais satisfatórios, tais como: passado de raquitismo, doenças infantis, deformidades geradas pela carência nutricional, doenças cardio-pulmonares, distúrbios digestivos (a interação entre tórax e abdome é indispensável para o bom funcionamento e regulamentação de ambos), a hereditariedade, a pratica de esportes, o sedentarismo, o convívio social (se considerarmos a relação entre postura e personalidade) entre outros.
Considerações sobre o exame físico
Geralmente, o profissional deve dispor do simetrógrafo, por este facilitar a visualização comparativa dos pontos antropométricos, o paciente será avaliado nas posições Antero-posterior, postero-anterior, perfil esquerdo e direito, o local deverá ser bem iluminado. Vale salientar que recurso da fotografia digital vem sendo muito utilizada na avaliação postural pelos fisioterapeutas. No exame físico devemos observar a postural global, tipo de tórax (se existe algum padrão patológico), depressões e abaulamentos no tórax, verificar a simetria das cinturas escapulares e pélvicas, alem da simetria entre os hemitorax, presença de cicatrizes, padrão respiratório e verificar a efetividade diafragmática. Outro recurso utilizado para a verificação da expansibilidade torácica e suas evoluções e comparações é a cirtometria torácica que consiste em medir com uma fita métrica alguns pontos de referência do tórax, para estabelecer as medidas em eupnéia, na inspiração e na expiração profundas.
A analise radiográfica nos possibilita analisar se ocorrem algumas situações de relevância, como o alinhamento da coluna, deformidades ósseas, anomalias etc. A espirometria é um recurso obrigatório, pois nos permite estabelecer se o paciente apresenta algum déficit respiratório o que poderia acarretar em deformidades torácica conseqüentemente.
A Relação Má Postura X Calçados Inadequados
Muitas das vezes, não significa que o calçado mais atraente no seu visual, seja também o mais funcional e adequado para o seu usuário. Vários estudos evidenciam a relação entre a postura inadequada com os calçados impróprios, alguns trabalhos mostram que eles são um dos grandes responsáveis pelo desencadeamento de alterações biomecânicas importantes, com repercussão de dor nos pés, joelhos, quadril e coluna.
Em contrapartida deve haver por parte dos fabricantes de calçados, uma melhor adequação dos calçados de acordo com o tipo de pé dos indivíduos, pois é notorio que o comportamento biomecânico difere nos pés normais, nos cavos e planos, tanto na estática quanto na dinâmica. É uma questão lógica, se o individuo que pisa utilizando todo o pé no solo (pé plano) utilizar um calçado para pés normais, toda a sua biomecânica será alterada, ocorrendo desvios e assimetrias em toda a cadeia cinética.
Estudos confirmam que a maioria das mulheres que utilizam calçados com salto alto (maior que cinco centímetros), desenvolvem dores crônicas em joelhos, marcha alterada e alterações na cinética dos pés, concluindo que o salto alto altera profundamente a marcha, com repercussões negativas a médio e longo prazo para a manutenção de uma boa postura.
Recursos Fisioterápicos
O tratamento na terapia corretiva de tronco é muito complexo, pois o programa deverá ser moldado individualmente para cada individuo avaliado, pois como observamos anteriormente, o complexo funcionamento do tronco sob a intervenção de uma equipe de profissionais, deve ser minuciosamente avaliado para que se possa estabelecer o tratamento adequado. Devemos lembrar que, quanto mais precocemente for iniciado a reeducação de algumas incorreções, maiores serão as chances de êxito. No programa de tratamento, acreditamos que não exista a técnica padronizada e perfeita para a terapia corretiva de tronco, o que deve se considerar é a analise das causas, para que possamos diminuir e/ou eliminar os efeitos. Técnicas como o RPG, a cinesioterapia e a hidroterapia, assim como aparelhos da fisioterapia respiratória (incentivadores respiratórios) são largamente utilizados neste contexto.
Referências:
Bates, Andréa. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. 1ªEd. São Paulo: Manole; 1998.
Bienfat, M. O tecido conjuntivo. São Paulo: Summus Editorial; 1999 p15-19.
Tokars, E. Motter, A. Moro, A. Gomes, Z. A influencia do arco plantar na postura e no conforto dos calçados ocupacionais. Revista Brasileira de Fisioterapia. Atlântica Editora; 2003. p 157-162.
Azeredo, C. fisioterapia Respiratória. 1ªEd. Rio de janeiro: Panamed editorial Suam; 1984.