A vida do aposentado José Mauro Brandão, 53, pode ser dividida em antes e depois do AVC que ele sofreu em 20 de agosto de 2005. No dia seguinte à comemoração de seu aniversário, José acordou com a fala enrolada. Na hora de pegar o carro, sentiu a perna direita anestesiada. Na dúvida, correu para uma clínica, de onde só saiu 15 dias depois. “Na época, trabalhava numa seguradora e a cobrança era grande. Trabalhava muito, dormia pouco e me alimentava mal. Um dia, meu corpo pifou. Felizmente, sobrevivi para dar mais importância à família”, avalia Brandão, que faz fisioterapia na Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação (ABBR).

Desde então, Brandão redobrou os cuidados para evitar um novo AVC. Embora não possa praticar atividades físicas por causa de uma leve paralisia na perna direita, caminha todos os dias. E passou também a adotar uma alimentação mais saudável. “O melhor dia foi quando voltei a dirigir. Nunca gostei de depender de ninguém”, frisa. O problema na fala é apenas um dos sintomas de quem sofre um AVC. Durante a crise, o paciente pode sentir também dificuldade motora, paralisia nos lados esquerdo ou direito do corpo, vista embaçada e tontura. Segundo Rubens, um episódio de AVC pode durar de cinco minutos a 24 horas.

“Mesmo que os sintomas desapareçam, é aconselhável procurar um médico para avaliar a extensão do problema. Em alguns casos, o paciente pode achar que tudo não passou de um mal-estar e deixar para lá. O perigo é justamente acreditar que não foi nada e, por isso mesmo, não tomar nenhuma providência para evitar um segundo AVC”, avisa.

Para Rubens, ninguém sofre um AVC por acaso. Ele recomenda que se investigue as causas do derrame e, principalmente, mude alguns hábitos, como o tabagismo e o sedentarismo. Também é preciso adotar dieta saudável. “Dependendo do caso, o médico pode receitar remédios para deixar o sangue mais fluido e reduzir as inflamações das artérias ou, até mesmo, cirurgia para retirar as placas que estão obstruindo as artérias”, detalha. (18/08/08)

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HOME CARE NO PLANO EMPRESARIAL

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ENFERMAGEM EM HOME CARE E SUA INSERÇÃO NOS NÍVEIS DE ATENÇÃO Á SAÚDE:
A EXPERIÊNCIA DA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENESE (UFF)

Por: Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Enfermeira, Doutora em Enfermagem / USP, Profª.  Titular da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa / UFF, Vice-Coordenadora do Curso de Especialização Enfermagem Home Care - UFF, Presidente do Comitê de Provas de Títulos da SOBEHC e Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem – NEPAE, Sílvia Regina Teodoro Pinheiro de Barros, Enfermeira, Mestre em Ergonomia / Engenharia de Produção - COPPE / UFRJ; Profª. Assistente da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa / UFF; Coordenadora do Curso de Especialização Enfermagem Home Care - UFF, Diretora de Formação e Projetos Especiais da SOBEHC e Helen Campos Ferreira, Enfermeira, Doutora em Enfermagem / USP, Profª. Adjunta da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa / UFF, Professora do Curso de Especialização Enfermagem Home Care - UFF e Presidente do Comitê de Ética da SOBEHC.

Introdução

O cuidado de enfermagem domiciliar está ressurgindo como um novo campo de conhecimentos e habilidades do enfermeiro (BARROS, BRÁZ; CRUZ, 1999). No sentido de ampliar este campo e fugir às representações do senso comum sobre a prática profissional do enfermeiro no domicílio do cliente, pretendemos abordar a experiência desenvolvida pela Escola de Enfermagem, da Universidade Federal Fluminense, quanto ao o cuidado de enfermagem domiciliar em relação aos níveis primário, secundário e quaternário de atenção à saúde.

No momento em que se consolida, na Universidade Federal Fluminense, a pós-graduação em Enfermagem em Home Care e quando vários pesquisadores (ANGERAMI et al, 1996) apontam a necessidade de inclusão deste conhecimento no currículo da graduação consideramos fundamental esta reflexão para que possamos vislumbrar a extensão do campo de enfermagem que está à nossa frente, assim como  as inúmeras possibilidades de trabalho para o enfermeiro.

Neste texto, apresentaremos nossas concepções sobre o cuidado domiciliar e as atribuições do enfermeiro nesta área, observando os seus limites e responsabilidades. Para tanto nos valemos da produção científica das enfermeiras sobre o cuidado domiciliar (CRUZ, BARROS, 2000; POTER, PERRY, 1997; brenan, cochran, 2001), bem como dos relatórios das oficinas realizadas pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Home Care (SOBEHC). Pretendemos desta maneira atender ao convite da Secretaria de Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde, contribuindo para as discussões do Grupo Técnico formado para propor normas e regulamentos da assistência domiciliar no Brasil.

Desenvolvimento

O Sistema Único de Saúde (SUS) para poder garantir acesso universal e cobertura para todos precisa passar por um rápido redirecionamento no seu curso, de forma que sejam desenvolvidas as atividades de saúde não só nos níveis mais básicos do cuidado, mas também nos mais complexos. Neste sentido, a implantação de serviços de saúde domiciliar pode ser, no nosso entendimento, a estratégia que possibilitará um maior aproveitamento dos leitos hospitalares e um melhor atendimento das necessidades terapêuticas dos grupos humanos na comunidade.

Inicialmente, a título de definição de termos, gostaríamos de conceituar o serviço de saúde domiciliar como um setor institucional, ou uma instituição propriamente dita, que presta serviços especializados multiprofissionais de saúde no domicílio do cliente (doente, cronicamente doente ou de saúde estável), de todas as idades, a partir de uma demanda institucional, ou do próprio cliente/família. Cabe ao enfermeiro prestar o cuidado de enfermagem, dirigido para os diagnósticos de enfermagem apresentados pelo cliente/família devido ao seu problema de saúde e tratamento médico, e avaliar os resultados dos cuidados prestados, integrando a promoção da saúde e a abordagem dos fatores ambientais, psicosociais, econômicos, culturais e pessois de saúde que afetam o bem-estar da pessoa e da família.

Em qualquer setor, incluindo obviamente o domicílio do cliente, o cuidado de enfermagem é um conceito que deve traduzir o método de trabalho pautado no modelo de Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), a saber: histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição e evolução. Estas quatro atividades devem ser devidamente registradas no prontuário do cliente tanto para fins ético-legais (COREN-SP, 1999) quanto para fins de contabilidade ou reembolso da assistência prestada.

Estas atividades acontecem nos diversos níveis de atenção à saúde e em diversos setores, onde também prestamos assistência específica aos problemas e tratamentos devidos às doenças diagnosticadas na clientela. Dentre os setores onde ocorre a ação terapêutica, destacamos o domicílio do cliente/família pois, neste cenário, são desenvolvidas as atividades que descreveremos a seguir, buscando estabelecer as implicações do modelo proposto para a saúde da população.

No caso da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense, mais especificamente o Curso Pós-Graduação Lato Sensu – Especialização de Enfermagem em Home Care , e na disciplina de graduação Enfermagem em Temas Avançados em Saúde Coletiva, temos desenvolvido atividades de ensino, pesquisa e extensão referentes ao diagnóstico e tratamento das respostas do indivíduo, da família, nas comunidades do Morro da Chácara e do Arroz, aos seus problemas de saúde ou aos seus processos vitais, no contexto do lar.

Para que o hospital deixe de ser tanto a porta de entrada quanto a principal instituição do sistema de saúde, entendemos que não basta a implantação, em nível nacional, do Programa Saúde da Família (PSF), em que pese a sua finalidade de promoção da saúde, prevenção da doença no cliente e sua família e o tratamento da doença no âmbito do domicílio.

As ações do PSF acontecem majoritariamente no nível primário de atenção à saúde e precisam ser complementadas pelas ações do Programa de Saúde Domiciliar com a enfermeira implementando as atividades de promoção da saúde, tais como a educação em saúde, o aconselhamento nutricional, entre outras.

Soma-se a estas atividades neste nível, o cuidado no qual o enfermeiro especialista em Home Care e com mais uma outra especialidade, preferencialmente, estabelece o primeiro contato com o cliente, a partir de um episódio de doença ou problema de saúde (comprometimento do processo vital, como por exemplo, senilidade , puerpério imediato). Realiza a avaliação inicial sobre os riscos ou fatores presentes no ambiente domiciliar, assim como sobre o próprio cliente e família, identificando as respostas dele e da família ao problema de saúde e tratamento para as quais será elaborado um plano de cuidados a ser implementado pelo cuidador familiar, com base no referencial do autocuidado.

Para que o plano de cuidados seja implementado pelo cuidador familiar faz-se necessário o treinamento quanto aos procedimentos simples necessários ao cuidado. Neste nível são enfatizadas as ações educativas. Os cuidados de média complexidade, se necessários, são executados pelo enfermeiro, assim como a supervisão do cuidado e a avaliação do resultado, por meio das visitas domiciliares . Assim, o enfermeiro especialista em Home Care e o serviço de saúde domiciliar tornam-se a interface entre a unidade básica e a rede hospitalar, implementando as terapias médicas, no próprio domicílio do cliente ou, quando necessário, nos locais para cuidados primários: consultórios de enfermagem, clínicas comunitárias, entre outros.

A Escola de Enfermagem, neste nível, atua especificamente no projeto de extensão universitária, sobre o Cliente/Família com Hipertensão Arterial Essencial, por meio do NAPES - Núcleo de Atenção Primária e Educação em Saúde. Pretendemos em breve, associados ao curso de especialização de Enfermagem em Métodos Dialíticos , diagnosticar e tratar as respostas dos clientes/família submetidos à diálise peritoneal ambulatorial contínua - CAPD. Esta é seguramente uma área emblemática para a saúde domiciliar pelo seu potencial em minimizar o impacto da doença renal terminal crônica no cliente e sua família, ajudando-os a viver com dignidade e independência.

Neste nível temos ainda a prevenção primária, na qual o enfermeiro especialista em Home Care desenvolve as prescrições de promoção da saúde (educação, aconselhamento, exames específicos, etc) e proteção específica (imunizações, proteção contra acidentes, etc), com base no problema de saúde ou doença do cliente e nas respostas apresentadas por ele e pela família. A promoção da saúde inclui principalmente a ajuda ao cliente e à família a terem um estilo de vida saudável, independente quanto à doença ou problema de saúde e de seu tratamento.

Com base na pesquisa de LACERDA (2000), consideramos que a principal atribuição do enfermeiro de Home Care é ensinar, cuidar ensinando e ensinar a cuidar . Dentre as atribuições que podem ser relacionadas neste nível, destacamos as que se seguem.

      ATRIBUIÇÕES:

      No nível do domicílio:

      No nível da administração

As atividades profissionais realizadas no domicílio do cliente expõem mais o profissional ao risco de transgressão do seu código de ética, do que as realizadas sob o manto da instituição de saúde. Portanto, é nosso dever observar que o desenvolvimento das atribuições do enfermeiro especialista em Home Care deve acontecer conforme preconiza a Resolução COFEN no. 189/96.

Esta Resolução estabelece parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituições de saúde, inclusive as de assistência domiciliar. Neste sentido, o COFEN estabelece que  para as atividades assistenciais de pequena complexidade e de auto cuidado são necessárias 3 (três) horas de enfermagem por cliente. Conforme a dimensão do serviço, neste nível de atenção à saúde, o COFEN estabelece uma proporcionalidade de 27% de enfermeiros (mínimo de 06 [seis]) e 73% de técnicos e auxiliares (mínimo de 16).

Ao tomar por base a Resolução 189/96 do COFEN, calculamos que um serviço de assistência domiliciar, no nível de atenção primária, com 06 enfermeiros e 16 técnicos deverá ter sob sua responsabilidade 78 clientes/famílias, caso a jornada de trabalho seja de 40 horas.

Ainda que haja muitos impostos incidindo sobre os salários, podemos adiantar que as despesas com uma equipe de enfermagem, constituída por seis enfermeiros e técnicos especialistas em Home Care , são sobejamente compensadas pela economia de 70% trazida pelo cuidado domiciliar quando comparado às despesas com a internação hospitalar 2 .

      Mesmo diante de diversas vantagens, as atividades do enfermeiro especialista em Home Care têm alguns limites e limitações de diversas naturezas.

 LIMITES:

      No nível do domicílio:

    Responsasbilidades:

      Limitações:

      No nível da comunidade:

No nível  secundário de atenção à saúde, o enfermeiro especialista em home careintegra também o seu papel profissional de prevenir doenças.

Neste nível, temos o cuidado secundário no qual o enfermeiro atua junto a clientes que necessitam de serviços clínicos profissionais especializados, por meio da internação ou seguimento domiciliar , pois o cliente apresenta manifestações reconhecíveis da doença ou problema de saúde. Classicamente, os cuidados secundários são prestados nos hospitais. Porém, diante dos custos hospitalares elevados e do baixo benefício resultante das internações, os cuidados secundários estão sendo deslocados para os ambulatórios (seguimento) e para o domicílio do cliente (internação domiciliar).

A internação e o seguimento domiciliar, no nosso entendimento, são serviços oferecidos pelo hospital e prestados pelo enfermeiro especialista em Home Care vinculado à unidade básica ou a uma instituição hospitalar, dependendo de onde se originou a demanda pelo cuidado domiciliar (comunidade ou hospital).

No caso de o cliente possuir um vínculo com o hospital, quando necessário a internação, ou seguimento domiciliar, será revertida para a internação hospitalar. Para a prestação deste tipo de serviço, o hospital pode criar um setor de saúde domiciliar, ou contratar empresas ou cooperativas especializadas em Home Care , cabendo ao enfermeiro a configuração do modelo assistencial que contemple o autocuidado.

Cabe observar ainda que com os avanços tecnológicos tanto na área da saúde, quanto na área de comunicação, inúmeros cuidados hospitalares podem ser prestados no domicílio do cliente, à distância do hospital. Vários estudos já comprovaram os benefícios da internação domiciliar. Porém,  reiteramos que esta modalidade de assistência coloca o enfermeiro numa posição de destaque profissional exigindo dele capacidade de decisão e autonomia. Para tanto, ele deve ter uma preparação muito sólida, em nível de pós-graduação, tendo em vista que a maior parte das decisões sobre os cuidados será tomada por sua iniciativa e sob sua responsabilidade técnica e legal.

       Neste sentido, a experiência da Escola de Enfermagem/UFF quanto à internação domiciliar é exclusivamente no setor privado. Neste nível, cabem aos enfermeiros as seguintes atribuições, além das já descritas para o nível primário:

Neste nível, temos também a prevenção secundária que compreende as medidas de diagnóstico precoce e tratamento imediato dos problemas de saúde, assim como as limitações das incapacidades.

Infelizmente, ainda é insipiente a articulação entre os níveis. Mas, consideramos que, de acordo com a doença ou problema de saúde do cliente, após a alta da instituição hospitalar, o setor de internação ou seguimento domiciliar deve encaminhar o cliente para o PSF com um serviço de assistência domiciliar. Aí então, o enfermeiro especialista em Home Care, que atua na comunidade daquele cliente, tem por responsabilidade fazer o seguimento dos que apresentam fatores de risco para a saúde e doenças crônico-degenerativas, e implementar as ações que levem à correção desses fatores e ao controle das doenças.

Cabe ressaltar que para a realização das atribuições neste nível intermediário de assistência, o COFEN (1996) determina uma média de 4,9 horas de enfermagem, mantendo a mesma proporção do nível primário para a composição da equipe de enfermagem. Neste nível, a razão enfermeiro/cliente deve ser de 1:8 para a assistência domiciliar.

No nível de terciário de atenção à saúde, os cuidados são altamente especializados e os diagnósticos e tratamentos são complexos ou incomuns. Neste nível, o enfermeiro especialista em Home Care , ou em outra especialidade, pode ser requisitado pela família ou pela própria instituição hospitalar, por exemplo, a complementar/suplementar a força de trabalho do hospital, intensificando a prestação dos cuidados, assim como para implementar as ações de reabilitação que possibilitam o rápido retorno do cliente ao seu estado de desempenho anterior ao problema de saúde (prevenção terciária).

Consideramos que, neste nível, o cuidado deve ser exclusivamente realizado no hospital. Uma condição sine qua non para a assistência domiciliar é a estabilidade fisiológica do cliente, portanto, não corremos riscos referentes a cuidados intensivos no âmbito do domicílio, mas sim os cuidados semi-intensivos. Neste momento nossos alunos do curso de pós-graduação, nível de especialização, atuam nas empresas ESO-AMIL, Pionnier, Nursing Care , Geriatric´s, entre outras.

As atribuições neste nível de assistência são realizadas principalmente pelo enfermeiro e sua equipe, sem perder de vista porém a educação familiar e o planejamento da alta. Para tanto, o COFEN (1996) determina uma média de 8,5 horas de enfermagem por cliente para a assistência semi-intensiva, com uma proporção de 40% de enfermeiros e 60% de técnicos na composição da equipe de enfermagem. Neste nível, a razão, mínima, enfermeiro/cliente deve ser de 1:5 para a assistência domiciliar.

No nível quaternário, temos as instituições de reabilitação que, seguramente, devem se valer da criação de um setor de saúde domiciliar para internação e seguimento. Em que pese, a Escola de Enfermagem/UFF não ter experiência específica nesta área ainda, temos mantido contato com algumas instituições que já estão organizando os seus serviços de enfermagem domiciliar nas áreas de saúde mental, saúde do idoso e reabilitação locomotora.

Além das atribuições do nível primário e de algumas do nível secundário, conforme a doença ou problema de saúde, consideramos que no nível quaternário, as atribuições do enfermeiro especialista em Home Care visam a limitação do dano ou invalidez e a promoção da independência, por meio do comprometimento da família e do cliente nas atividades educativas, de autocuidado e de planejamento da alta, todas voltadas para uma adequada qualidade de vida no domicílio e na comunidade.

Considerações finais

Em síntese, a análise dos níveis de atenção à saúde nos faz compreender porque 80% das ações de saúde devem acontecer fora da instituição hospitalar. Diante do fato de que estas ações são dirigidas à resolução das respostas dos indivíduos (homens, mulheres), famílias, grupos humanos (trabalhadores, escolares, etc), nas diversas fases do ciclo vital (recém-nato, adolescentes, gestantes, idosos, etc), a u problema de saúde ou a uma alteração no processo vital, vemos que o enfermeiro especialista em Home Care tem muito a propor e a desempenhar, seja vinculado à uma instituição de saúde, pública ou privada, seja autonomamente ou em cooperativa.

No momento em que são discutidas a normatização e a regulamentação da assistência domiciliar no Brasil, não podemos perder de vista alguns aspectos que consideramos fundamentais: o econômico e o ético-legal.

Sem exceção todos os modelos de saúde visam baixar o custo, aumentar a produtividade dos profissionais e aumentar o benefício para a clientela. Mas é preciso também dar visibilidade aos recursos gerados pelo trabalho realizado para que se possa pensar objetivamente na distribuição eqüitativa dos lucros, assim como dos prejuízos prováveis e possíveis.

A possibilidade de gestão do próprio trabalho é mais concreta para o enfermeiro especialista em Home Care . Não devemos confundir a desejável habilidade para tomada de decisão com autonomia profissional. Interessa-nos principalmente a possibilidade efetiva do exercício liberal da profissão por meio do Home Care . Seja como profissional liberal autônomo ou como empresário ou sócio de cooperativa, o enfermeiro tem na implantação do serviço de saúde domiciliar uma grande oportunidade de gerir seu próprio negócio e vender seus serviços para as instituições públicas e privadas. Isto representa para a população e para o governo uma possibilidade de redução nos custos com os intermediários (públicos e privados) na prestação do cuidado de saúde.

É bem verdade que não temos ainda no âmbito da profissão uma cultura referente ao exercício liberal e a autonomia. Mas a demanda da sociedade pode, em pouco tempo, mudar o antigo comportamento. As empresas de enfermagem que já atuam no setor podem atestar sobre o potencial de mercado de trabalho na área de saúde domiciliar. Neste sentido, incluímos no currículo do curso de especialização de enfermagem em Home Care um módulo sobre empreendedorismo empresarial com o objetivo de sensibilizar o enfermeiro para a atividade liberal.

Ainda quanto ao aspecto econômico, e diante da falta de tradição dos enfermeiros quanto ao estabelecimento de preço para o seu produto (o cuidado), estamos desenvolvendo pesquisas referentes ao custo/benefício das atividades de enfermagem realizadas para o cliente submetido à internação domiciliar, bem como sobre os recursos humanos necessários para tal. Estes estudos são fundamentais para se avaliar o grau de lucratividade (ou não) do serviço de saúde domiciliar e para as correções no programa.

Quanto ao aspecto ético-legal, vemos com preocupação a possibilidade de se levar para o lar do cliente o modelo caótico de assistência institucional em dicotomia com a valorização do cuidar do ser humano. Mais do que a proposição de normas e regulamentação da assistência domiciliar, é necessária uma mudança de mentalidades para que este serviço seja realmente terapêutico e não iatrogênico como o hospital. Obviamente o código de ética é o mesmo tanto para a instituição, quanto para o domicílio. Porém, profissionais e instituições voltados para a saúde domiciliar têm que estar cientes e conscientes quanto à perda do manto corporativo hospitalar que até hoje encobriu abuso de poder, omissões, negligências e imperícias. Em muitos hospitais e unidades básicas, o paciente ainda não é cliente. Mas no domicílio, ele é a autoridade máxima. Parafraseando o dito sheakesperiano, o lar do cliente é o seu castelo. Nele podem entrar, livremente, o vento e a chuva, mas não entra o rei da Inglaterra...

Conclusão

O cuidado de enfermagem domiciliar sempre foi uma prática da profissão, mas agora ressurge com um potencial para a formação de empresas de enfermagem e para articulação com os diversos níveis de atenção à saúde.

Para finalizar, quanto aos conceitos e terminologias, vimos que a saúde domiciliar deve prestar serviços especializados no domicílio do cliente para tratamento de sua doença ou problema de saúde. Conforme o nível de atenção, o enfermeiro realiza a visita domiciliar (primário), o seguimento ou internação domiciliar para os clientes com problemas de pequena complexidade (secundário) e a internação domiciliar (terciário) para os clientes de média complexidade.

Quanto às atribuições, vimos que são diversas e diversificadas, acontecendo num espaço diferenciado que é o domicílio do cliente. Em virtude disto, enfatizamos a importância da observação dos princípios éticos e legais que sempre nortearam nossa profissão, mas que diante da mudança do cenário clássico de atuação, assumem um nova dimensão. Devemos principalmente exigir o cumprimento da legislação quanto à razão numérica enfermeiro/cliente de modo que tenhamos a garantia de o cuidado será prestado com qualidade e, principalmente, segurança.

Os limites quanto ao cuidado de enfermagem em Home Care referem-se especialmente à estabilidade ou não na esfera psicobiológica do cliente. As limitações, por sua vez, devem-se à falta de regulamentação no setor e, principalmente, à escassez de programas de capacitação dos enfermeiros e técnicos de enfermagem para o cuidado de saúde domiciliar.

Apresentamos, portanto, nossas experiências acumuladas por meio das oficinas desenvolvidas pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Home Care e pela análise crítica da produção científica de enfermagem sobre o cuidado domiciliar. Descrevemos ainda as experiências obtidas com as atividades de ensino de graduação e pós-graduação, pesquisa e extensão universitária, baseadas em modelos não-convencionais, isto é, modelos extra-hospitalares, holísticos e plurais. Esperamos que este estudo possa subsidiar o estabelecimento de protocolos e instrumentos voltados para a especialidade de Enfermagem em Home Care e sua inserção no Sistema Único de Saúde, como um todo, e no Programa Saúde da Família, em particular.

Referências Bibliográficas

ANGERAMI, E. L. S. et al – Análise da formação do enfermeiro para a assistência de enfermagem no domicílio. Revista Latino-americana de enfermagem , v. 4, n. 2, p. 5-22, 1996.

BARROS, S.R.T.P. de; BRÁZ, M.G.; CRUZ, I.C.F. da  Pós-graduação em Home Care : uma exigência pela qualidade. Revista Brasileira de Home Care , , p. 34-36, dezembro, 1999.

BRENAN, S.; COCHRAN, M. Differentiating Community Healthcare and Home Health Care . Home Healthcare N urse, v. 16, n5, 1998.

COFEN Resolução 189/96. Estabelece parâmetros para dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituições de saúde, 1996.

COREN (São Paulo) Decisão 008/99. Normatiza a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – nas instituições de saúde, no âmbito do Estado de São Paulo, 1999.

CRUZ, I.C.F. da; BARROS, S.R.T.P. de. Atendimento Domiciliar na Ótica do Enfermeiro Especialista.Apresentado no 3 o . Encontro COREN-SP e Sociedades de Especialistas em Enfermagem, São Paulo, 2000.

LACERDA, M.R. – Tornando-se profissional no contexto domiciliar – vivência do cuidado da enfermeira. Florianópolis, 2000. 270f . Tese (Doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, UFSC.

POTTER, P. ; PERRY, A . G.  Fundamentos de Enfermagem. Conceitos, processo e prática. 4 ª ed, RJ. Guanabara Koogan, 1997.

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O MISTÉRIO DA TERCEIRIZAÇÃO DE SERVIÇOS

Semana passada, trouxemos a tona o problema do amadorismo em prestação de serviços causado pela falta de tal foco e desconhecimento do conceito de vantagem comparativa. Uma questão intimamente ligada a tais pontos é a terceirização (outsourcing ) de serviços e funções. Tal termo, que se tornou muito popular nos anos 1990, pode ser definido como o processo de transferir atividades ou funções praticadas pela empresa ( handled in-house ) sob a responsabilidade de um provedor externo a empresa. A terceirização envolve uma série de fatores que atingem diretamente a transferência de controle e a tomada de decisão. As atividades terceirizadas passam a ser executadas por um prestador de serviços e, sendo assim, não estão submetidas a um total controle pela empresa contratante. Terceirização ( outsourcing ) envolve um considerável grau de two-way information exchange , coordenação de esforços, compartilhamento de esforços, objetivos e responsabilidades pelo resultado final e, logicamente, confiança.

Segmentos mais comumente terceirizados são information technology (IT), recursos humanos, gestão de facilities e contabilidade. Muitas empresas também terceirizam os setores de auxílio e ajuda ao consumidor (como os famosos call-centers ). Uma vez esclarecido o conceito, basta sabermos quando e como devemos terceirizar alguns de nossos serviços. Não se trata de uma questão de gosto ou livre escolha, mas sim, uma questão de gestão de custos, relação custo-benefício e vantagem comparativa. Algumas perguntas que devem ser feita antes da terceirização são:

A lista de perguntas segue, cabe ao gestor conhecer bem seu negocio, seus overheads , capabilities , forças e fraquezas.

Uma tendência que a rede HomeCare Plus verificou em seus últimos estudos é a de que muitos profissionais de saúde dedicam parte de seu tempo para atender pacientes em domicílio. Seja como forma de complementação de renda, fidelização do cliente, ou até mesmo fuga de custos fixos – como aluguel, entre outros, muitos começam a partir para o campo do home care individual e personalizado.

Nitidamente aqui mora uma ótima oportunidade de business para empreendedores atentos. A combinação terceirização e profissionais liberais pode ser uma novidade para o segmento de home care. Tal relação, sem dúvida, é muito promissora, uma vez que cria verdadeiros círculos virtuosos onde todos saem ganhando – a empresa de home care ganha na terceirização de serviços e o profissional liberal ganha em base instalada de clientes.

Ao invés de encarar tais profissionais como potenciais competidores – tal preconceito seria indubitavelmente fruto da pura ignorância e falta de visão de negócio - o empresário de home care deve sim ver tais profissionais como potencias parceiros de negócios e como uma fonte para diferenciação. A própria rede HomeCarePlus atua neste sentido, uma vez que coloca em contato diferentes stakeholders e profissionais para a prospecção de novos negócios.

O momento é de reflexão. Entender tais conceitos e suas potencialidades é vital para se destacar em um segmento que cada vez mais fica commoditizado. Como já dissemos neste espaço, o futuro é para aqueles que têm visão.

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A IMPORTÂNCIA DO TREINAMENTO E ESPECIALIZAÇÃO
EM HOME CARE

No afã por oferecer uma gama mais larga de serviços, muitas empresas acabam por prejudicar a qualidade de seu composto de serviços. Tal mal não atinge apenas o segmento de home care. Tão pouco é exclusividade da indústria de Saúde, porém vemos tal corrida pela ampliação de portfolio de serviços/produtos em muitas outras indústrias.

Contudo, acredito que os serviços relacionados à saúde merecem atenção especial. Aqui, não lidamos com clientes, consumidores, mas sim com pacientes, com vidas. Desta forma, podemos assumir que os serviços de saúde têm uma margem de erro muito menor que os serviços de outras áreas como informática, advocacia, entre outros. Estes têm um grau de tolerância quase nulo, em outras palavras, o cliente – ou melhor, paciente – deposita sua confiança e, em alguns casos sua vida, nas mãos do profissional de saúde.

Tais fatores nos levam a pensar na importância do treinamento para a realização dos serviços de home care. Atividade ainda nova no Brasil, o home care vem ganhando cada vez mais espaço – um bom exemplo pode ser dado por recentes avanços em regulamentações, legislação e recognition. O mercado de home care, como um todo, apresenta taxas de crescimento sólidas – atingindo a casa dos 15% ao ano. Vê-se de maneira cândida que o segmento ganha cada vez mais relevância. Tais avanços não podem ser prejudicados por más práticas e amadorismo. Tais conquistas não podem ser diminuídas ou ameaçadas por erros grosseiros, que se por um lado resultam em complicações para algumas empresas isoladas, por outro lesam o segmento como um todo. Muito trabalho e esforço foram dedicados para hoje colhermos frutos e testemunharmos a pujança do segmento de home care. Junto com tal destaque e crescimento, vem uma maior responsabilidade por boas práticas. Chegamos a um ponto em que não podemos mais permitir despreparo e improvisação.

Para o bem comum, o mercado como um todo deve servir como “policial de boas práticas” e punir aqueles que as contrariam. A própria rede HomeCarePlus preza por tal excelência e trabalha em diferentes publicações que procuram servir como auxílio e referencia para gestores e profissionais de saúde.

Outro fator que atinge também a qualidade dos serviços de home care é a falta de especialização de boa parte das empresas. O mercado de home care no Brasil conta, atualmente, com não mais de 150 empresas atuantes. Como naturalmente ocorre em todo e qualquer mercado, o de home care é dividido por diferentes tiers de players. Igualmente, como em outros mercados, o primeiro tier conta com poucas empresas muito fortes, capilarizadas e capitalizadas. O segundo e terceiro tiers apresentam empresas com características diversas, porém o porte menor é comum a todas.

Se por um lado as empresas do primeiro tier tenham condição de oferecer muitos serviços sem o comprometimento da qualidade total e sem amadorismo, por outro é normal que as empresas menos capitalizadas e com menor estrutura tenham dificuldade em fazê-lo. Diante de tal situação, a especialização e foco em determinados serviços pode ser a chave para a diferenciação e para o aumento de receitas e lucro.

Por que oferecer 10 serviços com qualidade média se podemos nos concentrar em 6 serviços essenciais e oferece-los com ótima qualidade? Tal pensamento não é exclusivo para empresas de saúde. O conceito de vantagem comparativa há muito ganhou seu espaço em setores da indústria pesada. As empresas, como as pessoas, também têm seus pontos de destaque, suas forças e fraquezas. Investir naquilo que se é realmente bom, melhor que o próximo, pode ser a saída para um crescimento ainda maior – e mais rentável. Sempre em busca do fortalecimento do segmento como um todo, a rede HomeCare Plus procura incentivar as boas práticas e benchmarks do mercado.

Ao focarmos nas nossas forças, podemos melhorar o treinamento e liquidar de vez com as más práticas e com o amadorismo. A fórmula é simples, trata-se de uma análise interna da empresa. A barreira para transformar tal conceito em realidade me parece apenas cultural.

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CARACTERIZANDO A FUNCIONALIDADE E DISFUNCIONALIDADE DAS FAMÍLIAS DE PACIENTES NONAGENÁRIOS ATENDIDOS POR EQUIPE EM DOMICÍLIO -
UMA VISÃO INTERDISCIPLINAR

Autores: Nakano, Márcia M.; Cunha, Luciana R

Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar (NADI) do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Os idosos interagem em uma dimensão de relações no ambiente doméstico que necessitam, entre outras, família atuante, e uma rede de cuidados relacionados a sua condição funcional, emocional, social e de saúde. O atendimento domiciliar, possibilita a percepção desta rede, bem como, uma análise melhor direcionada às famílias destes, que alcançaram nove décadas de vida.

Caracterizar a funcionalidade e a disfuncionalidade das famílias de nonagenários atendidos pelo Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar-ICH-FMUSP, através do relato dos cuidadores familiares.

Estudo piloto transversal e quantitativo com 19 cuidadores familiares de nonagenários. Estes representam 13% dos 149 pacientes do NADI. A pesquisa realizou-se em agosto/ 2004, com revisão de prontuários e aplicação do instrumento APGAR DE FAMÍLIA* composto por 5 dimensões que avaliam adaptação(A), companheirismo(P), desenvolvimento(G), afetividade(A) e capacidade resolutiva(R).

Composição familiar: dos 19 cuidadores 2(11%) são do sexo masculino e 17(89%) feminino, média de idade 64,57 e 14(73, 68%) destes, variando de 60 a 76 . Ao grau de parentesco, prevalecem os filhos 18(94,73%) e 1 amiga (5,27%). As famílias são na maioria nucleares: 14(73,68%) de 2 a 4 membros e as extensas com mais de 5(26,32%). Todos os cuidadores referiram um bom relacionamento com o paciente; 14(73,68%); relataram bom relacionamento com os demais familiares, enquanto 5(26,32%) mal relacionamento. O APGAR apontou 13 famílias (68,42%) com boa funcionalidade, 2(10,53%) moderada disfunção e 4(21,05%) elevada disfunção.

A maioria das famílias apresenta bom relacionamento familiar, tendo as mulheres, papel primordial nos cuidados. Torna-se preocupante que tais famílias, apesar do bom relacionamento, são compostas por poucos membros e em sua maioria, idosos exercendo função de cuidadores. Sendo assim, sugere-se a necessidade de buscar, além do ambiente familiar, novas dimensões de suporte para uma assistência mais completa frente ao envelhecimento com dependência. Aponta ainda para a possibilidade de criação de rede de suporte social e/ou implementação de políticas públicas visando atender a esta parcela especial da população: os nonagenários e seus cuidadores.

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HOME CARE NA PRÓPRIA EMPRESA?
O SEGREDO DO ENDOMARKETING

O marketing contemporâneo é o resultado de uma trajetória que parte desde uma lógica product- oriented – onde as empresas se preocupavam apenas com o desenvolvimento de seus produtos e processos, ignorando os anseios do mercado – até o surgimento da lógica customer-oriented, na qual a empresa reconhece que o centro das atenções deve ser o cliente – este deve ser escutado, entendido, observado e suas necessidades apontarão quais produtos devem ser feitos e como estes devem ser comercializados.

As empresas, em geral, incorporaram de verdade tais idéias e, hoje, conceitos como segmentação, personalização, relacionamento com o cliente não são mais mistério se tornando praticamente uma obrigação para qualquer empresário que deseja, pelo menos, permanecer no negócio. Entretanto, tal preocupação com o mercado, tal ansiedade por entender cada vez melhor o que se passa na cabeça de consumidor faz com que muitos empreendedores sofram da, assim chamada, miopia de mercado e se esqueçam de um aspecto fundamental: a própria empresa.

Se é verdade que para sobreviver no mercado a empresa deve estar atenta às necessidades, desejos, motivações dos clientes – e tentar responder de forma ativa e dinâmica à mudança destas – ela também deve estar atenta às necessidades de seu público interno, isto é, seus funcionários e colaboradores.

Um tanto elementar, mas muitas vezes ignorado pelas empresas, o cuidado com o público interno é critério básico para o desenvolvimento de uma oferta competitiva e sólida no mercado. De nada adianta entender o consumidor através de sofisticadas ferramentas e pesquisas de mercado se a empresa não é capaz de transformar tais informações em ofertas que a diferenciem e tragam lucro. O trabalho interno, o envolvimento das pessoas nos processos de mudança e melhoria são componentes fundamentais para o alcance de resultados positivos.

Para isso, a prática do Endomarketing faz-se extremamente necessária para a sobrevivência e sucesso da empresa no longo prazo. A formação de uma cultura organizacional, a transparência na comunicação com o público interno, o cuidado nas relações empresa-funcionário - estes temas exercem forte impacto em toda a cadeia de valor, no momento de verdade da empresa e, obviamente, no saldo final da satisfação de seus clientes.

Infelizmente nem todos os empreendedores e administradores estão conscientes da relevância de tais temas para a gestão e alcance de resultados de seus negócios. Um dos maiores obstáculos é a existência de um certo preconceito com relação à pratica do Endomarketing. Outro empecilho significativo é a resistência à mudança encontrada no interno de muitas organizações – sejam estas de pequeno, médio ou grande porte.

Para aqueles que já conhecem e, acima de tudo, praticam Endomarketing em suas empresas, recomendo atenção contínua aos processos atuais e uma busca incessante a novas idéias e esquemas que possibilitem um fortalecimento do diálogo e das relações empresa-funcionário. Vale lembrar que o ativo mais importante de uma empresa – em especial uma prestadora de serviços – é o seu banco de currículos, isto é, seus funcionários. E para as empresas e gestores que ignoram tais práticas, desejo boa sorte, pois em um mercado competitivo – como o da saúde e home care, só sobrevivem os melhores.

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INOVAÇÃO E COMPETITIVIDADE

Nos dias atuais, onde o mercado, produtos, tecnologias, concorrências e organizações estão sujeitos a freqüentes mudanças e a exigências cada vez maiores por serviços sofisticados e personalizados, a inovação e o conhecimento convergem-se em fontes essenciais para a criação de vantagens competitivas e sustentáveis - ou seja, a base para o crescimento econômico e o aumento da produtividade.

Desse modo, o desafio consiste em estimular a produção de conhecimento novo e sua gestão, o desenvolvimento da capacidade, a inovação, as capacidades tecnológicas da organização e os serviços prestados aos clientes - não desprezando a gestão de recursos físicos - constituindo hoje a chave do sucesso para grande parte das empresas, indústrias e países.

Essas transformações nas organizações requerem um novo perfil de colaborador, com competência, atitude e capacidade intelectual que conduza a um pensamento sistêmico e crítico. Este colaborador deve ser capaz de reconhecer que o seu comportamento contribui de forma decisiva e intensiva para o sucesso da organização.

O PODER DA INOVAÇÃO NA COMPETITIVIDADE

De acordo com o processo de inovação tecnológica há no Brasil uma tendência de se acreditar que pesquisa científica como capacidade de criar e usar conhecimento para produzir competitividade, produtos e riqueza seja algo que ocorra somente no ambiente acadêmico. No entanto, o lugar para se fazer pesquisa de inovação tecnológica é muito mais a empresa do que a universidade, o que em nada diminui o papel importante que tal instituição desenvolve nesse processo. A excelência acadêmica deve ser vista como apenas uma das tantas alternativas geradoras de inovação e conhecimento. A empresa – seja esta inserida na indústria farmacêutica, ou uma simples prestadora de serviços em saúde (como por exemplo uma empresa de home care) – deve estar no cerne da criação. Através do estudo de sua cadeia de valor e do diálogo com diferentes agentes, a empresa pode sim alcançar a eficiência técnica, eficiência econômica e eficiência de escala. Muitas vezes, a inovação nasce de uma idéia considerada inicialmente absurda, precária e até mesmo impossível de ser posta em prática. As principais economias do mundo dependem hoje desse tipo de idéia – eis o valor da, assim chamada, economia do conhecimento - passando-se assim a se reconhecer que as idéias são o grande insumo para que uma economia possa se desenvolver.

Além do estudo dos processos de produção, outra fonte importante de conhecimento é dada pela observação contínua do que está sendo feito no resto do mundo em termos de inovação tecnológica, a fim de ser feita uma adaptação do que se denomina de “inovação incremental”. Desta forma, percebe-se o papel fundamental das diferentes mídias e fontes de informação – especialmente as mais dinâmicas como a internet e outros “canais virtuais”.

O PODER DA MOTIVAÇÃO PARA COMPETITIVIDADE

As profundas mudanças exigem uma forte adaptação do empresariado brasileiro. Faz-se necessária uma nova empresa. Se antes empresas mal administradas chegavam a dar lucro, hoje somente as bem administradas e preparadas permanecem no mercado. Seja qual for o setor ou indústria, no futuro só permanecerão as empresas altamente competentes, que investem de forma constante no seu capital humano, na tecnologia e prezam a cultura da inovação.

Como conseqüência de uma nova era - na qual há uma concorrência muito mais acirrada e agressiva – e do esforço para garantir a clientela, cria-se a forte convicção de que a empresa deva estar muito bem preparada para enfrentar essa nova concorrência. A empresa, ainda que apresente todos seus índices num bom nível, deve antecipar-se e promover mudanças, observando que o consumidor de hoje é muito mais exigente e bem informado.

A vida curta dos produtos e serviços exige das empresas novidades em espaços cada vez menores de tempo, e assinala que, hoje, os produtos e serviços estão ficando cada vez mais iguais, sendo a grande vantagem competitiva a inovação contínua, a qual deve ser feita antes da concorrência - objetivando manter o cliente fiel ao produto daquela empresa.

Isso acontece quando a empresa se mostra “snella e descomplicada”. Quando se faz negócios com uma empresa, faz-se negócios com as pessoas que a representam. Por isso estas devem cativar os clientes e trabalhar todos os aspectos do serviço prestado.

Um problema muito encontrado nas empresas é uma aparente resistência a mudanças. Tal inflexibilidade deve ser tratada com seriedade pelo Diretor de RH , ou equivalente. Este profissional deve servir como um elemento de estímulo e não pode estar ausente de uma reunião de tomada de decisão – em caso de ausência deste tipo de profissional no quadro da empresa, recomenda-se a contratação temporária de um consultor capaz de atuar e substituir a função – a própria HomeCare Plus oferece tal serviço de consultoria a diferentes interessados.

Tal estímulo permite ao empresário de explorar suas forças e oferecer serviços que buscam o encantamento do cliente e sua plena satisfação. Para que isso ocorra é imprescindível, que o pessoal da empresa esteja motivado.

Além das medidas mais concretas que geram a motivação das pessoas – salários, benefícios, melhores condições ambientais de trabalho – existem também medidas mais abstratas que fazem com que a pessoa se sinta aceita, apreciada, reconhecida e valorizada.

Além da criatividade, da motivação e inovação - fatores inerentes às pessoas e que constituem o maior capital de uma empresa - deve ser dada também atenção ao treinamento e a capacitação. É inegável a necessita de melhoramento continuo - pois hoje o conhecimento cada vez mais torna-se obsoleto. Desta forma, a busca por novas informações é uma atividade sem fim e os canais informativos multiplicam-se a forte passo.

A autonomia (delegar tarefas) e o incentivo a participação são medidas que devem fazer parte do “pensamento empreendedor moderno”. Logo, os funcionários devem ser altamente considerados, pois estes gostam de saber que não são meros números, mas sim indivíduos participativos que podem dar sua contribuição para o melhorar aquilo que fazem.

Tal abordagem aumenta a auto-estima do funcionário, tornando-o mais ético e amplia tanto seu desejo como sua capacidade de realizar.

Os três pontos básicos para que as empresas estimulem suas equipes a inovar são:

Em suma, o sucesso da empresa está na geração de conhecimentos, e de possuir pessoal com qualificação para trabalhar este conhecimento de maneira interativa.

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PERDENDO A COMPETIVIDADE

A competitividade sempre foi assunto complexo e difícil de se abordar no Brasil. Contudo, mesmo não contentando alguns, acredito que tal tema deve sim ser discutido e trabalhado de forma aberta – convidando todos a uma reflexão. Na HomeCare Plus venho, junto com outros think tanks, desenvolvendo alguns estudos sobre o mercado. Constato que o mercado de home care tem potencial e boa perspectiva de crescimento.

Apesar das dificuldades que o empresariado enfrenta no Brasil – carga tributária severa, maior taxa de juro real do mundo, excessiva burocracia – o mercado de home care ao longo dos anos vem se mostrando promissor. O envelhecimento da população, os males do homem contemporâneo – todos esses são fatores que contribuem fortemente para o aumento da demanda agregada pelos serviços de home care e, sendo assim, devem ser intimamente acompanhados por qualquer gestor ou empreendedor vivo. No entanto sinto-me na obrigação de fazer ressalvas. Nossos estudos mostram de maneira cândida que algumas empresas de home care vem perdendo significativamente sua competitividade e, por conseqüência, seu espaço. Esta perda de competitividade pode mudar significativamente o cenário do mercado de home care no Brasil nos próximos anos. A medida que algumas empresas perdem sua competitividade, estas deixam de operar criando lacunas e demandas não atendidas no mercado de home care. Tal acontecimento se traduz em potencial de crescimento para as empresas com boas práticas e visão de negócio. Entretanto não se trata de crescimento produtivo, como no caso anterior, pois o benefício é fruto dos erros de outras empresas.

Ocorre então uma redistribuição da oferta e não uma expansão de fato da demanda agregada. Esta perda de competitividade dá-se principalmente e surpreendentemente mais a fatores endógenos que exógenos a empresa. A carência de uma cultura empreendedora, o receio de investir em diferenciação, a falta de interesse pelo novo – todos esses fatores levam a quase que uma commoditização da oferta de home care.

Em um cenário como este, aqueles prontos para o novo, os mais atentos às novas tendências ganham cada vez mais espaço. Importante dizer que não se trata de uma questão puramente financeira ou de gestão, mas sim de uma questão de miopia, opacidade e falta de business sense . A conclusão é nítida e dialética: O futuro pertence aos que tem visão.

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ERROS CRÍTICOS DAS EMPRESAS DE HOME CARE

A atividade de home care, como todo o serviço, deve dedicar atenção especial as diversas fases do processo de sua realização. A equipe HomeCare Plus, após um estudo desenvolvido entre os meses de Janeiro a Março de 2006, constatou que algumas empresas do mercado poderiam melhorar a qualidade de seus serviços e aumentar o reconhecimento de suas atividades se evitassem alguns erros típicos de gestão ou miopia de mercado. Dentre os erros mais freqüentes nos estudos da HomeCare Plus, podemos apontar: falhas na gestão de pessoal, falta de diferenciação nos serviços e falhas no relacionamento de empresas de home care com terceirizadas. Alguns desses erros não são apenas comuns no mercado de home care. Por razões até mesmo culturais, o estudo da HomeCare Plus reconhece que muitos gestores não entendem a importância de políticas voltadas para o interno de suas empresas.

Como comenta Jessica Rodrigues – da HomeCare Plus – “falta na verdade uma percepção de que tais políticas internas não representam uma despesa, mas sim um investimento nos funcionários que com o tempo será revertido em melhor atendimento, comprometimento, redução do desperdício e, por conseqüência, maior satisfação do cliente e aumento de lucros”. Como mencionado, este erro não é somente comum entre empresas de home care, mas atinge também uma série de outros mercados que vão desde entretenimento a atividade bancária – para citar casos mais comuns.

Outro erro prosaico apontado pelo estudo da HomeCare Plus é a falta de diferencial das ofertas das empresas de home care. Jessica Rodrigues explica: “devido a tal homogeneidade da oferta, o consumidor final acaba por perceber as empresas de home care como um todo, não sendo capaz de diferenciá-las. Tal commoditização da oferta além de atrapalhar o processo de decisão do consumidor, prejudica o desenvolvimento do mercado – que geralmente é fruto da criação de melhores práticas, busca da eficiência e diferenciação”.

Por fim, um dos erros mais freqüentes de empresas de home care é a falta de diálogo claro e falta de acompanhamento de muitas empresas de home care com prestadoras de serviços terceirizadas - o que deveria ser uma prática que aproveita vantagens comparativas e representa economias para as empresas de home care acaba por resultar em dor de cabeça.

Comenta Antonio Gomes da HomeCare Plus: “podemos perceber que muitas empresas de home care terceirizam muitas de suas atividades. Desta forma, muitos gestores simplesmente negligenciam tais atividades deixando de monitorá-las de forma devida. Não se trata de criticar a terceirização de atividades, mas sim lembrar aos gestores que estes devem monitorar as atividades que foram delegadas a terceiros e assumir um maior envolvimento”.

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