DOENÇA PERIODONTAL AUMENTA RISCO DO DIABETES

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A SAÚDE BUCAL COMO FATOR FUNDAMENTAL À SAÚDE GERAL DO IDOSO

Por: Thaís de Oliveira Rezende- Odontogeriatra, Uberlândia, MG e Fernando Luiz B. Montenegro- Mestre e Doutor, São Paulo, SP

Propiciar um envelhecimento saudável à toda a população é objetivo dos Gerontólogos e neste propósito também se destacam os Odontogeriatras. Saúde bucal na terceira idade consiste na manutenção dos dentes saudáveis sob aspectos biológicos; devolver a habilidade para bem mastigar; melhorar a sensibilidade gustativa; ajudar numa fonação adequada e uma estética que ajude na reinserção social e assim proporcionando bem estar e qualidade de vida.

Nos últimos anos, a maior consciência preventiva dos pacientes e dos profissionais foi uma contribuição essencial para a preservação dos dentes naturais e consequentemente a demanda por tratamentos odontológicos mais complexos foi aumentada e os índices de edentulismo reduziram. Não se pode mais conceber a idéia de que perder dentes é inerente ao Envelhecimento.

As extrações dentais acontecem pelo acúmulo de placa bacteriana e formação de cálculos dentais que são as principais agentes causadores da doença periodontal que associada à higiene oral deficiente e limitações físicas , são os maiores responsáveis pela indicação de remoção dos elementos dentários. Somam-se a estes fatores a privação de orientações educacionais e à atividades preventivas para estes indivíduos e fatores culturais como a falta de consciência da importância da higiene oral na manutenção da saúde bucal e por conseguinte da saúde geral,já que é impossível dissociar a interdependência entre ambas.

As perdas de alguns dentes e o uso de próteses inadequadas diminuem a eficiência mastigatória em 50 a 85% e ocasionam um menor consumo de nutrientes essenciais levando à alterações nutricionais e assim, estes pacientes deixam de consumir sobretudo alimentos ricos em fibras, proteínas e vitaminas, muitos essenciais para sua boa recuperação orgânica. O processo digestivo se inicia na cavidade oral e a formação do bolo alimentar nestes indivíduos é inadequada, sobrecarregando inclusive o trânsito estomacal posterior, trazendo graves prejuízos à este órgão com não absorção adequada dos bons nutrientes da dieta dos idosos..

A microbiota oral , aumentada em volume pelos problemas gengivais,por exemplo, pode causar diversas moléstias sistêmicas promovendo depósitos de colônias bacterianas em outros tecidos humanos e bactérias como Streptococcus viridans e Staphylococcus aureus estão relacionadas à endocardite infecciosa cujos ricos podem ser minimizados com a eliminação dos focos infeciosos da cavidade oral.

A aspiração de conteúdos infectados orais como a saliva e de bactérias patogênicas gram-negativas podem atingir o trato respiratório inferior e agravar quadros de pneumonia, doença de grande importância clínica para pacientes geriátricos.

Pacientes idosos com entubação naso-gástrica tem uma significante prevalência de colonização da orofaringe por patógenos e alterações do fluxo salivar, sendo relatados como riscos para a pneumonia aspirativa. É necessário para estes pacientes a mais perfeita revisão dos procedimentos de higiene oral existentes.

Estudos confirmam a tese de que as dentaduras podem ser consideradas uma importante reserva de microorganismos que colonizam a faringe. Por isso, é importante controlar ,com bastante cuidado, a placa bacteriana nas dentaduras para prevenir a ocorrência de pneumonia.

Pacientes portadores de próteses totais e removíveis podem apresentar ainda a chamada estomatite protética, com a qual associa-se Candida albicans determinando a chamada candidíase eritematosa esta condição torna-se ainda mais relevante quando paciente está sendo submetido à terapia com antibióticos,imunosupressores e terapias anti-cancerígenas.

O cuidado aos idosos deve ser diferenciado, idealizando modelos de atenção multidimensional com características peculiares pela presença de múltiplas enfermidades que determinam limitações funcionais e psicossociais.

A longevidade, com qualidade de vida, é um ideal convergente com premissas da promoção da saúde. Viver mais e bem é um ideal intimamente relacionado à saúde em sua apreensão? mais ampla como potencial de satisfação das aspirações humanas. A velhice relaciona-se intimamente com a preservação da autonomia do indivíduo . A promoção do envelhecimento saudável para a atenção ao idoso está relacionada com as práticas de saúde, em geral, e é vista como valiosa conquista humana e social.

Leituras sugeridas:

Rezende TO. Cuidados bucais em pacientes idosos hospitalizados realizados pelas equipes de enfermagem,ABENO,Monografia de Especialização em Odontogeriatria,181 p.,2005

Brunetti,RF;Montenegro FLB.Odontogeriatria:noções de interesse clínico,São Paulo, Ed. Artes Médicas,481 p.,2002

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Sangramento da gengiva durante a escovação não tem nada de normal. Ao contrário. Pode ser sintoma de que a gengiva está doente, inflamada. Outro indício de que algo não vai bem na boca é o mau hálito – principalmente aqueles mais persistentes. Na dúvida, o melhor é procurar um dentista, especificamente um periodontista, o especialista em doenças periodontais.

“Há dois tipos de doenças periodontais. Enquanto a gengivite é reversível, a periodontite pode deixar seqüelas porque o acúmulo de bactérias pode levar à perda do dente. Mesmo assim, as duas são facilmente controláveis. Só não é possível falar em cura porque, se não houver higiene bucal, o paciente vai apresentar os mesmos sintomas amanhã ou depois”, alerta o periodontista Ricardo Fischer.

Por pouco, a periodontite não deixou seqüelas no aposentado Maeli Gomes Lourenço, 68 anos. Há dois anos, ele sentia a gengiva sangrar durante a escovação, mas nunca tomou providência. Só resolveu procurar um médico quando o sangramento tornou-se mais intenso e constante. Quatro dentes já estavam completamente móveis, prestes a cair a qualquer momento.

“No consultório, o médico providenciou uma raspagem geral nos dentes para a retirada da placa bacteriana. Apesar de alguns dentes já estarem praticamente condenados, eles continuam firmes e fortes graças ao tratamento. Hoje, não levo menos que 15 minutos para fazer a minha higiene bucal. Passei a dar mais valor aos meus dentes”, admite Maeli.

Estima-se que 20% das pessoas com mais de 40 anos apresentam periodontite e isso tende a aumentar com a idade. Já no caso da gengivite, o número de doentes pode chegar a 75% acima dos 25 anos. Ou seja, três em cada quatro pessoas sofrem de inflamação da gengiva, que se não for tratada pode virar periodontite.

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TIPIFICANDO E CLASSIFICANDO OS LIMPADORES LINGUAIS
DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO

Por: Drs. Fernando L.B. Montenegro, Leonardo Marchini, Jacy A. Leite e Carlos E. Manetta

CONFORME PUBLICADO NA REVISTA DA EAP/APCD- SJC, v.8,n.1,pg 12-15,Dezembro 2006(ISSN 1517-4611)

RESUMO

Este trabalho analisa a literatura concernente aos limpadores linguais, face à sua importância primordial não só na higiene bucal como em sua participação na qualidade de vida do idoso de uma forma complementar, mas não menos significativa. Buscou-se conhecer a maioria dos tipos disponíveis no comércio brasileiro e destes foi feita uma classificação por material de confecção e formato da ponta ativa. Obteve-se as seguintes conclusões: a limpeza da língua, particularmente nos pacientes acamados e nos idosos em geral mostra-se como medida necessária; a grande presença bacteriana nesta região parece ser fator significativo na contaminação pulmonar, muito freqüente nesta faixa etária; a higiene da língua se mostra como um meio complementar de limpeza bucal muito eficiente na terceira idade; seu uso deve ser difundido entre todos os envolvidos com os cuidados de saúde com pacientes idosos e de todas as faixas etárias.

DESCRITORES

Gerontologia,Odontogeriatria,Higiene bucal,Limpadores Linguais

ABSTRACT

This work has the objective to analyze the concerning literature about tongue scrapers (cleaners), due to its primordial place not only in the dental hygiene itself but by its participation, in a supplementary way, in the elder's quality of life, the latter so important as the first one. We had contact with most of the types available in the Brazilian market and a classification was made by the material it is made and functional characteristics.. It could be conclude that: tongue cleaning, specially in bedridden patients and elders in general it is a necessary act; the enormous bacterial collection in this region seems to have a significant role in the pulmonary contamination, so frequent in these individuals; tongue cleaning can be considered a very efficient method of oral hygiene in the 3 rd age; it use must be spread between all personnel involved in heath care with elder patients.DESCRIPTORS Gerontology,Geriatric Dentistry,Oral Hygiene, Tongue Skrapers (cleaners)  

INTRODUÇÃO

A realidade populacional mundial é de um constante e gradativo aumento do número de idosos,e no Brasil,a situação não é diferente,pois projeções do IBGE indicam que esta parcela demográfica crescerá cerca de dezesseis vezes até 2050, contra apenas seis vezes das demais faixas etárias,assim os cuidados médicos para esta população devem estar centralizados essencialmente na melhoria da qualidade de vida, com especial atenção à prevenção de doenças e enfermidades (3) .

Dentre os problemas de saúde que acometem pacientes idosos, um est á relacionado diretamente com sua saúde geral, que é a nutrição, pois quando os pacientes apresentam prótese s as quais estão desadaptadas ou mesmo são removidos, prejuízos ao Sistema Estomatognático se farão apresentar , pois estes pacientes passam a ingerir mais alimentos líquidos e pastosos, pela dificuldade de mastigação de alimentos mais consistentes que seriam necessários para um bom funcionamento do seu Sistema Digestivo, particularmente os alimentos fibrosos. (14) .

Segundo Brunetti & Montenegro 3 (2002 ) , o idoso está cada vez mais motivado para cuidar da saúde bucal, porque já percebeu que um número maior de dentes naturais na boca irá proporcionar maiores benefícios sociais e biológicos como a estética, a boa fonação, o conforto para mastigar e deglutir e, ainda, se deliciar com o sabor dos alimentos.

Os meios mais significantes para uma correta higienização bucal são o uso de escovas de dentes e fio dental( mais escovas interdentais quando possível for) ,mas mesmo que o paciente esteja acamado ou mesmo impossibilitado de realizar uma correta limpeza da cavidade bucal, é importante que seu cuidador saiba-a fazer eficientemente .

Montenegro 16 (2004) afirma que, atualmente, a maioria da população, ainda não tem por hábito fazer a higienização da língua, porém esta é de fundamental importância, pois quando a sua estrutura não es tá devidamente limpa , fica recoberta por restos alimentares, bactérias, células mortas, o quê se denomina de saburra lingual ,a qual está intimamente relacionada com pneumonia aspirativa, mau hálito e a não-percepção do gosto dos alimentos, em decorrência das papilas gustativas estarem obstruídas por estos alimentares e células epiteliais linguais mortas , gerando acréscimos de mais sal e açúcar na dieta,que irão dificultar o controle complementar da hipertensão arterial e da diabetes mellitus,respectivamente (3,5,8) .

Apesar do dorso da língua abrigar um dos mais complexos nichos microbianos ,só recentemente, novos conhecimentos têm emergido na relação entre biofilme lingual e dos fatores que influenciam este microambiente (21).

Muitas bactérias da placa dental bacteriana e das amígdalas podem produzir compostos sulfurados voláteis (CSV) (dentre estes os ácidos butírico, propiônico, valérico e a cadaverina) além do sulfato de hidrogênio (H 2 S), metilmercaptana (CH 3 SH) e sulfato dimetil (CH 3 SCH 3 ), sendo que estes 3 últimos contribuem com aproximadamente 90% dos CSV encontrados no ar exalado pelos idosos ,por isto,ao buscar o tratamento das causas bucais da halitose, um dos meios primordiais ,é a remoção mecânica destes compostos e restos alimentares e celulares com os limpadores de língua (9,15, 25) .

Existem dois tipos básicos de instrumentos para este ato no mercado brasileiro: os raspadores linguais , sejam de plástico ou metálico, têm um afinamento em sua ponta ativa, que raspa as papilas, delas removendo os restos citados anteriormente. Seu uso continuado, em pacientes idosos depauperados fisicamente deve ser feito com reservas, pois podem remover uma camada superficial sadia do epitélio lingual o quê lhes causará grande incômodo no dia-a-dia, mas poder usados regularmente para pacientes saudáveis de qualquer idade.

Os higienizadores linguais têm sua extremidade totalmente arredondada e polida, não causando qualquer dano, em condições normais de uso, ao epitélio lingual e papilas gustativas. Sua sinonímia seria limpador linguais , mas, no mercado brasileiro,se vê um conflito de nomes utilizados,devendo o profissional verificar o produto detalhadamente antes de o indicar aos seus pacientes (16) .

REVISÃO DE LITERATURA

Afirma Mello 14 (2005) que a precupação com o mau-hálito dos indivíduos é uma das mais difundidas na mídia e entre profissionais da saúde e indústrias,existindo um florescente- mas nem sempre bem informado cientificamente- mercado na atualidade,mas salienta que pouca ênfase é dada à higienização da língua que abriga milhões de microrganismos, e pode emitir um forte odor fétido.

O hábito de escovar a língua é plurisecular ,e os raspadores de língua já eram utilizados na Europa, no século XVIII, provavelmente sob influência oriental e confeccionados com cascos de tartaruga ou em marfim e instrumentos usados para esse fim também foram citados na África, América do Sul, Índia e Arábia e talvez isso se deva a fatores culturais, ou mesmo até pela desinformação acerca de tal hábito conforme pontuam Rowley et al. 22 (1987), mas nos dias atuais seu uso ainda não se tornou popular, com poucas referências pregressas na literatura odontológica,conforme afirmam Cerri et al. 4 (2002) e Mello 14 em 2005.

Línguas sulcadas e fissuradas, bastante comuns nos idosos, favorecem mais os depósitos saburróides ajudando na instalação do mau hálito e por isto a higiene desses pacientes deve ser muito mais cuidadosa e detalhada, afirma Tarzia 25 em 2003.

A saburra lingual formada se mantém aderida por três motivos principais: aumento da concentração de mucina na saliva; células epiteliais descamadas; presença de microrganismos anaeróbios proteolíticos e sua remoção deve ser feita com um limpador lingual que permita um bom acesso à região do “V” lingual (que é mais estreita e de acesso mais difícil ) que é justamente onde se formam maiores depósitos.

Vettore 26 ,em 2004, observou que a doença periodontal aumenta em quase 20% as chances de um indivíduo sofrer algum mal cardiovascular e esta associação pode ter graves conseqüências na saúde púbica e de forma direta a relaciona com o acúmulo de microrganismos que se depositam na língua e demais estruturas da cavidade bucal.

Brunetti & Montenegro 2 (2002) explicam que 70% dos medicamentos normalmente ingeridos pelos idosos provocam uma diminuição do fluxo salivar e isto ainda prejudica mais a limpeza da superfície lingual e que,quando a resistência do paciente está baixa, as bactérias da doença periodontal e da saburra podem infectar os pulmões e provocar pneumonias , pois a cada inspiração os pulmões recebem em seu interior uma quantidade imensa de bactérias, incluindo a Chlamydia pneumoniae e a Pseudomonas aeruginosa , que causam doenças respiratórias matando 83 mil pessoas por ano nos Estados Unidos, e que por isso os idosos devem manter cuidados de higiene bucal ainda mais rígidos.

A saliva também ajuda na limpeza da superfície lingual mas os pacientes com idade avançada tendem a utilizar mais medicamentos dois quais 70% são xerostômicos como, por exemplo: analgésicos, anti-hipertensivos, antidepressivos, ansiolíticos, antiparkissoniano, diuréticos,que levam os pacientes a se queixarem de boca seca (3) .

Não se pode esquecer de que tudo que altera o fluxo salivar aumenta a quantidade de saburra lingual e afirma Kolbe 13 (1999) que a escova de dente não foi desenvolvida para limpar a língua eficientemente pois pesquisas feitas em 3 universidades, comparando a quantidade de remoção da saburra com a escova de dentes e com os limpadores de língua, mostraram que enquanto a primeira remove 0,6 gramas ,o segundo retira 1,3 gramas ,denotando a grande eficiência dos raspadores nesta função.

Segundo Guerra et al . 9 (2000), ao analisarem 50 indivíduos atendidos no Serviço de Geriatria do Hospital Osvaldo Cruz(PE),por meio de entrevista associada ao exame clínico oral, observaram que 85,7 % não tinham hábito de ir ao dentista; 45% faziam escovação duas vezes ao dia e desses apenas 16% escovavam a língua regularmente,percentuais considerados muito baixos para esta faixa etária.

Frare et al . 8 ,2000 observaram quais os problemas bucais mais freqüentes em idosos, em pesquisa realizada na Universidade Federal de Pelotas (RS), notando grande número de portadores de candidíase e periodontite severa e que também foram encontrados muitos casos língua saburrosa e fissurada e péssimos cuidados com sua higiene bucal, justo numa idade onde deveria ser o inverso do observado.

Quirynen et al . 18 (1998) desenvolveram um estudo com 16 pacientes comparando escova e raspador na limpeza da língua e nas sensações de gosto para amargo, doce, salgado e azedo por 2 semanas . Tiveram como resultado que a quantidade de saburra diminuiu significativamente com ambos os aparatos. A sensação nos gostos melhorou especialmente com o raspador e também em relação ao conforto, capacidade de limpeza e preferência(pois 13 sobre 16 pessoas preferiram os raspadores linguais).

A comparação entre lacres plásticos e escovas dentais na limpeza lingual com 32 pacientes jovens por 6 semanas, através do uso de questionários, exames clínicos e fotográficos foi o mote da pesquisa realizada por Chaim 5 em 2001 .Os resultados demonstraram excelente aceitação e sensação de limpeza lingual com o raspador, sem apresentar ferimentos teciduais e menor reflexo de ânsia durante o uso,indicando-os com certeza para a higiene da língua.

Seemann et al. 23 (2001) compararam 2 limpadores em relação a escova dental na limpeza da língua e redução dos CSV no hálito e demonstraram que os limpadores foram mais efetivos (42% na halitose) que a escovação (33% apenas).Ponderam,de forma interessante, que quando a escovação da língua se faz com um dentifrício, há uma redução de hálito que perdura por 90 minutos .

Estudando 54 pacientes com mau hálito e saburra lingual, Hinode et al . 11 (2003) ,tiveram como resultados que o grau de saburra lingual foi significativamente correlacionado com quantidades de H 2 S, CH 3 SH e com o montante total de CSV, indicando que a saburra está relacionada intimamente ao mau hálito e que o S-IgA da saliva pode influenciar o acúmulo de saburra lingual.

Comparando raspadores linguais, escovas dentais e uso de gaze em 150 pacientes,Cerri et al. 4 (2002) demonstraram que o método que mostrou mais eficácia foi o dos raspadores e o mais ineficiente a gaze na limpeza,especialmente pela ânsia relatada pela grande maioria dos envolvidos em seus estudos.

Em 1999, Quirynen et al. 19 conduziram programa de higiene bucal por 5 semanas em pessoas de 52 a 86 anos de idade, onde constataram melhora na percepção do gosto doce e salgado com o uso de raspadores linguais. Este achado é de extrema significância, pois o sal e o açúcar geralmente são ingredientes restritos nas dietas recomendadas para pessoas idosas e anomalias do paladar podem afetar a saúde não somente pelos efeitos diretos sobre a ingestão de alimentos líquidos ou sólidos, mas também devido à privação de um dos grandes prazeres da vida,conforme Bartoshuk 1 (1978).

(*) Incluem: Papel recoberto por camada “plástica”e lacres plásticos de medicamentos

(**) Consideram-se os lacres internos de alumínio em latas de leite em pó ou similares.

DISCUSSÃO

No experimento de De Boever & Loesche 7 (1996), a limpeza da língua foi associada ao uso de clorexidina, o quê, per si , pode explicar a redução de 74% das bactérias na língua e seus resultados estão em acordo com Menon & Coykendall 15 (1995), que também demonstraram alterações na microbiota bacteriana após raspagem lingual, e concordante com observações de Quirynen et al . 18,20 (1998,2001) pois as inumeráveis depressões na superfície lingual são nichos ideais para adesão e crescimento bacteriano, dificultando as ações de limpeza.

O efeito da limpeza lingual na sensação do gosto não tem sido extensivamente examinado mas Heiderich 10 já afirmava, no início do século passado(1906), que a higiene da língua aumenta a acuidade do gosto em pacientes geriátricos pela remoção dos restos aí depositados, no que concordam Kina 12 (2004) e Brunetti & Montenegro 3 (2002). Os aparatos para limpeza lingual têm um perfil não popular para Rowley et al. 22 (1987). A observação da redução da ânsia com o uso do raspador quando comparado à escova, porém, muitas pessoas aceitam a escova como instrumento de limpeza lingual devido ao fato de não necessitarem comprar e usar um instrumento adicional na limpeza bucal afirma Christensen 6 (1998).

Quanto à limpeza dos botões gustativos é unânime entre os autores, que eles devem ser desobstruídos para que assim o paciente tenha uma melhor acuidade gustativa, principalmente nos pacientes idosos hipertensos e diabéticos, pois poderão sentir melhor o gosto dos alimentos não abusando assim de sal e açúcar , respectivamente.

Foi possível confirmar com a maioria dos autores consultados que a limpeza da língua só traz benefícios para o paciente e citando Yaegaki & Sanada 27 (1992) pode-se confirmar que uma correta higienização da língua acaba por melhorar a qualidade de vida do idoso,em especial,pois vai prevenindo ou atenuando conseqüências de diversas doenças sistêmicas incidentes nesta fase de seu viver,no que concordam Parajara & Guzzo 17 (2000) e Tanaka et al. 24 (2004).

Quanto ao uso dos raspadores linguais ainda existem informações contraditórias, pois alguns fabricantes e mesmo autores aconselham que sejam trocados a cada três meses e outros a cada 6 meses,enquanto os metálicos durariam por toda vida,ainda que devam ser manipulados com muito mais cuidado pelo pacientes, afirmam Kolbe 13 (1999) e Montenegro 16 (2004). Já quanto à freqüência de uso também aparecem pontos de conflito,pois alguns autores aconselham que o uso seja feito sempre após cada escovação, em contra partida à outros que indicam ser a limpeza lingual importante apenas na escovação matutina. Devido a estas contradições, fazem-se necessários estudos mais específicos quando à descamação/reposição do epitélio lingual em idosos,especificamente.

Todos estes empecilhos, longe de gerar desânimo, apenas nos motivam ainda mais em aprofundar conhecimentos sobre este tema, que julgamos ser de fundamental importância na qualidade de vida do idoso, dentro de sua área de envolvimento.

CONCLUSÕES

Baseado nos dados levantados nos parece lícito chegar às seguintes conclusões:

1.A limpeza da língua, particularmente nos pacientes acamados e nos idosos em geral mostra-se como medida necessária ,face à grande incidência de pneumonia aspirativa nos indivíduos nesta condição clínica. Um alerta quanto aos pacientes mais debilitados e no correto emprego pelo corpo de enfermagem/cuidadores ,se faz necessária.

2.Esta limpeza diminui a formação bacteriana nas porções posteriores da língua,normalmente grandes depositários de saburra e muito pouco atingidas pelas escovas de dente,um meio claramente ineficiente nesta atividade;

3.O limpador lingual se mostra como um meio de limpeza muito eficiente na 3 a idade e seu uso deve ser difundido entre todos os envolvidos com os cuidados de saúde com pacientes idosos, bem como na mídia leiga,face à importância de seu uso desde a infância..

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.BARTOSHUK,L.M. The psychophysics of taste. Am J Clin Nutr , v.31,n.4,p.1068-77, 1978.

2.BRUNETTI,R.F.;MONTENEGRO,F.L.B.A..Higienização do idoso com reabilitações bucais. In:___. Odontogeriatria: noções de interesse clínico . São Paulo: Artes Médicas,2002.p.333-61.

3.BRUNETTI,R.F.;MONTENEGRO, F.L.B.A. Odontologia geriátrica e o novo século. In:___. Odontogeriatria: noções de interesse clínico . São Paulo: Artes Médicas,2002.p.27-52.

4.CERRI,A.;SILVA,C.E.X.S.R. Avaliação de métodos mecânicos no controle da halitose relacionado à língua saburrosa. J Bras Clin Odontol Int ,v.6,n.2,p.312-6, 2002.

5.CHAIM,L.A.F., Comparação entre o uso de um raspador de língua simplificado e uma escova dental na higiene da língua. Rev Assoc Bras Odontol-nac ,v.9,n.4,p.242-6, 2001.

6.CHRISTENSEN,G.J.,Why clean your tongue? J Am Dent Assoc ,v.169, n.12, p.1605–7,1998.

7.DE BOEVER,E.H.; LOESCHE,W.J.The tongue microbiota and tongue surface characteristics contribute to oral malodor.In: VAN STEENBERGHE,D.; ROSENBERG.M. Bad breath: a multidisciplinary approach . New York : Wilkins,1996. p. 111–21.

8.FRARE, S.M. et al. Terceira idade: quais os problemas bucais existentes? Rev Assoc Paul Cir Dent ,v.51, n.6, p.573-6, 2000.

9.GUERRA, C.M.F. et al. Realidade odontológica do indivíduo da terceira idade. Ver Fac Odontol Univ Fed Pernambuco , v.10, n.1, p.27-30, 2000.

10.HEIDERICH, F., Die zahl und die dimension der geschmacksknospen der papilla vallata des menschen in den verchiedenen lebensaltern . Nachr Ges Wliss , v.1,n.1, p.54-64, 1906.

11.HINODE,D. et al. Relationship between tongue coating and secretory–immunoglobulin a level in saliva obtained from patients complaining of oral malodor. J Clin Periodontol ,v.30, n.6, p.1017-23, 2003.

12.KINA, S. Alterações da sensibilidade gustativa no paciente idoso. 2003. Disponível em: www.odontologia.com.br/odontogeriatria . Acesso em: 10 out. 2004.

13.KOLBE, A.C. Halitose: porque a incidência é tão grande na geriatria. 1999. Disponível em: www.odontologia.com.br/odontogeriatria . Acesso em: 02 fev. 2005.

14.MELLO,L.W. Prevenção em odontogeriatria. In : MELLO,L.W. Odontogeriatria . São Paulo: Ed.Santos,2005. p.95-105.

15.MENON, M. V.;COYKENDALL, A. L. Effect of tongue scraping. J Dent Res ,v.73,n.6,p.1492-7, 1995.

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Por: Dra. Thaís de Oliveira Rezende, Odontogeriatra, Uberlândia, MG e Dr. Fernando Luiz B. Montenegro, Mestre e Doutor, São Paulo, SP

Propiciar um envelhecimento saudável à toda a população é objetivo dos Gerontólogos e neste propósito também se destacam os Odontogeriatras.Saúde bucal na terceira idade consiste na manutenção dos dentes saudáveis sob aspectos biológicos ; devolver a habilidade para bem mastigar; melhorar a sensibilidade gustativa; ajudar numa fonação adequada e uma estética que ajude na reinserção social e assim proporcionando bem estar e qualidade de vida.

Nos últimos anos, a maior consciência preventiva dos pacientes e dos profissionais foi uma contribuição essencial para a preservação dos dentes naturais e consequentemente a demanda por tratamentos odontológicos mais complexos foi aumentada e os índices de edentulismo reduziram. Não se pode mais conceber a idéia de que perder dentes é inerente ao Envelhecimento.

As extrações dentais acontecem pelo acúmulo de placa bacteriana e formação de cálculos dentais que são as principais agentes causadores da doença periodontal que associada à higiene oral deficiente e limitações físicas , são os maiores responsáveis pela indicação de remoção dos elementos dentários. Somam-se a estes fatores a privação de orientações educacionais e à atividades preventivas para estes indivíduos e fatores culturais como a falta de consciência da importância da higiene oral na manutenção da saúde bucal e por conseguinte da saúde geral, já que é impossível dissociar a interdependência entre ambas.

As perdas de alguns dentes e o uso de próteses inadequadas diminuem a eficiência mastigatória em 50 a 85% e ocasionam um menor consumo de nutrientes essenciais levando à alterações nutricionais e assim, estes pacientes deixam de consumir sobretudo alimentos ricos em fibras, proteínas e vitaminas, muitos essenciais para sua boa recuperação orgânica. O processo digestivo se inicia na cavidade oral e a formação do bolo alimentar nestes indivíduos é inadequada , sobrecarregando inclusive o trânsito estomacal posterior, trazendo graves prejuízos à este órgão com não absorção adequada dos bons nutrientes da dieta dos idosos..

A microbiota oral, aumentada em volume pelos problemas gengivais,por exemplo, pode causar diversas moléstias sistêmicas promovendo depósitos de colônias bacterianas em outros tecidos humanos e bactérias como Streptococcus viridans e Staphylococcus aureus estão relacionadas à endocardite infecciosa cujos ricos podem ser minimizados com a eliminação dos focos infeciosos da cavidade oral.

A aspiração de conteúdos infectados orais como a saliva e de bactérias patogênicas gram-negativas podem atingir o trato respiratório inferior e agravar quadros de pneumonia, doença de grande importância clínica para pacientes geriátricos.

Pacientes idosos com entubação naso-gástrica tem uma significante prevalência de colonização da orofaringe por patógenos e alterações do fluxo salivar, sendo relatados como riscos para a pneumonia aspirativa. É necessário para estes pacientes a mais perfeita revisão dos procedimentos de higiene oral existentes.

Estudos confirmam a tese de que as dentaduras podem ser consideradas uma importante reserva de microorganismos que colonizam a faringe. Por isso, é importante controlar ,com bastante cuidado, a placa bacteriana nas dentaduras para prevenir a ocorrência de pneumonia.

Pacientes portadores de próteses totais e removíveis podem apresentar ainda a chamada estomatite protética, com a qual associa-se Candida albicans determinando a chamada candidíase eritematosa esta condição torna-se ainda mais relevante quando paciente está sendo submetido à terapia com antibióticos,imunosupressores e terapias anti-cancerígenas.

O cuidado aos idosos deve ser diferenciado, idealizando modelos de atenção multidimensional com características peculiares pela presença de múltiplas enfermidades que determinam limitações funcionais e psicossociais.

A longevidade, com qualidade de vida, é um ideal convergente com premissas da promoção da saúde. Viver mais e bem é um ideal intimamente relacionado à saúde em sua apreensão? mais ampla como potencial de satisfação das aspirações humanas. A velhice relaciona-se intimamente com a preservação da autonomia do indivíduo . A promoção do envelhecimento saudável para a atenção ao idoso está relacionada com as práticas de saúde, em geral, e é vista como valiosa conquista humana e social.

Leituras sugeridas: 

Rezende TO. Cuidados bucais em pacientes idosos hospitalizados realizados pelas equipes de enfermagem,ABENO,Monografia de Especialização em Odontogeriatria,181 p.,2005

Brunetti,RF;Montenegro FLB.Odontogeriatria:noções de interesse clínico,São Paulo, Ed. Artes Médicas,481 p.,2002

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Alerta é da rede de clínicas odontológicas Odontoclinic: Uso de medicamentos anestésicos e antiinflamatórios, o próprio nervosismo de consultar o dentista e a má cicatrização são problemas que podem ser agravados em pacientes portadores de hipertensão ou diabetes.

Doenças crônicas como o diabetes e a hipertensão atingem uma parcela muito grande da população brasileira. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), cerca de 11% dos brasileiros possuem esta doença. Já o Ministério da Saúde estima que 40% da população acima dos 35 anos sofre com a hipertensão. São também vários os pacientes que possuem as duas doenças concomitantemente.

Além de cuidarem da saúde com médicos especializados, os portadores de diabetes e hipertensão precisam de cuidados especiais quando procuram por um tratamento odontológico. Conforme conta o Dr. Gabriel Haddad Kalluf, dentista da Odontoclinic, quem sofre destas doenças precisa contar esse fato ao especialista logo na primeira consulta. "É durante a primeira conversa que o dentista faz a anamnese, uma análise do paciente na qual são observados todos os aspectos de sua condição física. É aí que serão decididos quais os procedimentos, anestésicos e medicamentos utilizados no tratamento do paciente", explica o odontologista.

Dr. Kalluf, especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, atua na Odontoclinic de Uberlândia (MG), e conta que todas as 50 unidades desta rede de clínicas odontológicas estão preparadas para atender aos pacientes especiais. "Somente as clínicas que possuem estrutura adequada podem atender aos portadores de diabetes e hipertensão corretamente. Os dentistas sem preparo podem colocar estes pacientes em risco, já que eles são suscetíveis a complicações que pessoas saudáveis não estão sujeitas", alerta. O dentista dá mais detalhes da situação de cada doente:

O paciente diabético

Problemas mais comuns no tratamento dentário - Quando em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais, os pacientes estão sujeitos a acidentes hipoglicêmicos, como taquicardia, agitação, tremores e sudoreses quando os procedimentos dentários são demorados, impossibilitando a alimentação.

Cuidados que o dentista precisa tomar - Em função dos problemas citados acima, esses pacientes devem ser agendados em intervalos de refeições, preferindo-se consultas repetidas a atendimento único e prolongado. Muitas vezes, a presença de focos de infecções orais denunciam que estes pacientes estão descompensados, apesar de estarem tomando sua medicação e fazendo dieta. Isto requer uma atenção especial do dentista, no sentido de encaminhá-lo para novas avaliações com o endocrinologista.

Situação para interrupção ou descontinuidade do tratamento - Ao se diagnosticar valores referenciais glicêmicos menores que o normal (70mg% a 110mg%), acompanhado de sinais e sintomas como sudorese, palidez, taquicardia, nervosismo, tremores e hiperpnéia, ou com alterações de personalidade como cefaléia, sonolência, apatia, crise se ausência, deverá ser administrada solução contendo glicose, imediatamente (suco de laranja, coca-cola, etc.), com o objetivo de reverter o quadro de hipoglicemia. Se ocorrer perda de consciência, o serviço médico de emergência deve ser contatado. A administração de 2cc glicose a 20% IV, geralmente reverte o quadro. Quando as concentrações de glicose no sangue estão acima de 200 mg %, os pacientes só podem ser operados sob extrema vigilância médica.

Problemas dentários agravados pelo diabetes - O diabetes piora alguns quadros odontológicos, principalmente as doenças inflamatórias relacionadas à gengiva e tecidos adjacentes. Devido à dificuldade de defesa contra infecção e cicatrização deficiente nos diabéticos, os problemas gengivais, como gengivites e periodontites, são mais difíceis de serem tratadas gerando, muitas vezes, frente a uma higienização precária, a perda dos dentes. Outra manifestação comum é a candidíase (doença causada por fungos).

Halitose, outro problema típico do diabético - O mau hálito, ou halitose, é outra complicação desta doença. Esses pacientes, normalmente, apresentam um hálito bastantes cetônico, de odor doce e frutado. Bochechos com enxaguatórios bucais produzem melhoras sintomáticas e temporárias, assim como uma adequada higiene oral e controle de placa bacteriana.

Cicatrização e medicamentos - De forma geral, a cicatrização do paciente diabético é deficiente devido ao menor número de células de defesa que circulam no local da ferida, por isso deve-se atentar para o uso de antibióticos antes e depois do procedimento cirúrgico, bem como um cuidado especial com a higienização pós-operatória, pois o risco de infecção nestes pacientes é maior. O uso de antiinflamatórios não-esteróides e, sobretudo, os corticóides, não são indicados para pacientes diabéticos pois levam ao aumento da glicemia, bem como alguns anestésicos contendo adrenalina.

O papel do cirurgião dentista - O cirurgião dentista também é responsável pela qualidade de vida, prevenção de complicações da doença e compensação da glicemia do paciente portador de diabetes. Não podemos deixar de esquecer a função de educador que o profissional deve exercer neste paciente, para isso deve estar devidamente qualificado para tais funções. É importante salientar que o tratamento deste paciente é multidisciplinar, sendo de fundamental importância o encaminhamento ao endocrinologista para avaliação e controle já na primeira consulta e sempre que se for intervir em procedimenros odontológicos mais invasivos como cirurgia, perodontia, endodontia e implantes.

O paciente hipertenso

Problemas mais comuns no tratamento dentário - Problemas locais, como sangramento excessivo e problemas sistêmicos em nível cardíaco e cerebral.

Cuidados que o dentista precisa tomar - Os cuidados são diversos mas, na primeira visita, o mais importante é sempre aferirmos a pressão arterial (PA) do paciente, e nos certificar que se trata de um paciente compensado (fazendo uso de remédios para tratamento da hipertensão). Também é preciso manter contato com o médico que o acompanha. A ansiedade é outro aspecto importante que deve ser controlado, também por meio de medicamentos.

Situação para interrupção ou descontinuidade do tratamento - Não se deve intervir em pacientes com a PA acima de 140/95 mm/Hg e/ou em pacientes hipertensos não medicados. Se for detectada PA neste valor ou acima, mesmo em pacientes medicados, deve-se protelar o procedimento e lançar mão de medicamentos ansiolíticos (para controle da ansiedade).

Cicatrização e medicamentos - Ao contrário do paciente diabético, o hipertenso não tem problemas de cicatrização. Porém, em relação ao uso de medicamentos, não é indicada a utilização de anestésicos locais contendo adrenalina ou noradrenalina, entretanto sua contra-indicação absoluta cabe apenas para hipertensos graves, sendo que, para pacientes tratados este pode ser utilizado racionalmente. Outros medicamentos prescritos rotineiramente nos consultórios, como antiinflamatórios contendo sódio, podem contribuir para a elevação da PA.

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Por: Gilberto Alfredo Pucca Júnior, Cirurgião-dentista sanitarista, Mestre em Epidemiologia do Processo de Envelhecimento pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina e Chefe do Departamento de Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Maringá-PR

O presente artigo faz uma revisão bibliográfica acerca das questões epidemiológicas que dizem respeito à saúde bucal do idoso apontando para o questionamento das formas de planejamento e programações de saúde bucal deslocadas dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e ainda recoloca questões que, o quadro precário de saúde bucal presente hoje na população de idosos parece estar mais associado aos fatores sócio-economicos do que mesmo aos biológicos, particularmente às doenças crônicas degenerativas(DC).

Discutindo a epidemiologia

A saúde bucal, parte integrante e inseparável da saúde geral dos indivíduos, tem sido relegada ao completo esquecimento, no caso brasileiro, quando se discutem as condições de saúde da população idosa. Tomamos neste artigo o edentulismo como referencia para se discutir esta questão. Percebe-se que a perda total dos dentes é aceita pela sociedade e pelos odontólogos como algo normal e natural com o avanço da idade, o que evidentemente é falso. Os serviços odontológicos públicos possuem extrema limitação de atendimento para crianças e gestantes. No que se refere a adultos, limitam-se a práticas mutiladoras, as quais também caracterizam as ações assistenciais materno-infantil, salvo exceções localizadas, onde por força da participação popular, os poderes locais instituem formas de gestão de serviços mais comprometidas com as reais necessidades da população. No que tange a ações programáticas de saúde bucal voltadas para a terceira idade, estas são praticamente inexistentes em nosso país.

É preciso salientar que o edentulismo configura-se enquanto resultado, ou seja, é um quadro de seqüela derivado de um processo de desgaste do corpo, sendo que, os componentes patológicos deste desgaste se sobrepuseram aos demais. Portanto percebe-se que, quando o edentulismo se faz presente, é porque as medidas de atenção à saúde bucal anteriormente colocadas inexistiram ou fracassaram integralmente. Neste contexto é que se deve criticar, com mais precisão de resultados, os programas odontológicos hegemônicos e, mais precisamente, as formas de acesso ao serviços.

Desta forma é que a prevalência de edentulismo na terceira idade desnuda a ineficiência e a ineficácia das formas de planejamento de programas que encerram em si características excludentes de acesso e estáticas de controle e acompanhamento, características estas inerentes aos chamados programas incrementais (CHAVES, 1960) e sua versão refôlho, o programa de saúde da família (PSF). Este último, além das limitações anteriormente citadas, revela, de forma ainda mais clara, um componente ideológico que ofusca uma necessária definição científica que se deve esperar de um programa circunstanciado, pois a família, objeto principal de atuação desta programação pode ser definida das mais diversas formas, sendo suas definições diretamente relacionadas e, mais do que isto, dependentes das sociedades as quais esta instituição está presente.

De qualquer forma nas sociedades atuais, pode-se aceitar que a família é uma instituição privada, autogestacionária e limita-se a si mesma, ou seja, é uma instituição auto-suficiente (HELLER, 1987). Assim, percebe-se que esta forma de programação submete o acesso ao Sistema Único de Saúde a uma instituição de caráter privado, não comunitário e por isso mesmo impede que a universalização, um dos preceitos fundamentais do SUS, se concretize plenamente. Portanto, nota-se que a saúde bucal na terceira idade resulta de vários aspectos que se intercruzam e que provocam o quadro de edentulismo hoje presente.

Em relação a outras necessidades protéticas, entre os examinados no domicilio 18% necessitavam de próteses parciais superiores ou inferiores, enquanto nas instituições somente 7% apresentavam esse tipo de necessidade. Portanto, percebe-se que mais da metade e cerca de ¾ dos indivíduos , respectivamente, perderam todos os dentes e apenas 76% no domicílio e 30% nas instituições, usavam próteses totais superior e inferior.

Além disso, um dos estudo mais recentes realizados no Brasil, sendo o primeiro na América Latina com características longitudinais, que acompanhou o segmento de idosos não institucionalizados por quatro anos (PUCCA JR. 1998) constatou que: o fato de ser mulher aumenta em 65% a chance de edentulismo se comparado aos homens; a cada ano de idade, após os 65 anos o acréscimo da chance de não ter dentes é da ordem de 5%; a cada 100 dólares a mais na renda a chance de não ter dentes sofre uma redução de 7,6%; as patologias crônicas como, a diabetes mellitus não se mostraram associadas ao edentulismo; no primeiro inquérito 54,9% dos idosos apresentaram falta total de dentes e 86,3% usavam próteses, no segundo inquérito a prevalência de edentulismo foi de 56% e de uso de prótese foi de 84,8%.

Estes resultados indicam um quadro bastante preocupante e que nos colocam algumas indagações que precisam ser respondidas: porque o edentulismo entre as mulheres mostrou-se superior, sendo que pode-se admitir que as mesmas tem mais acesso aos serviços de saúde bucal do que os homens; por outro lado o presente estudo parece indicar que o quadro de edentulismo na terceira idade no Brasil não se explica pelo aumento da prevalência das doenças crônico degenerativas (ex. Diabetes Mellitus) e parece sim ser mais conseqüência do quadro sócio-economico do que biológico dos idosos.

Levantamentos similares realizados na mesma época na Nova Zelândia indicaram um CPO de 28,9 com participação de 87% dos dentes extraídos, enquanto no Reino Unido o CPO encontrado foi 26,4 com participação dos dentes extraídos de na proporção de 96%.(FEDERAÇÃO DENTARIA INTERNACIONAL, 1990). Por outro lado, países que enfatizam ações de prevenção-assistência em saúde bucal, orientadas para os adultos, mostram um quadro odontológico um pouco melhor na terceira idade. Os Estados Unidos, por exemplo, apresentam um CPO-D de 18,37 com participação de 59% dos dentes extraídos, no mesmo grupo populacional (JOHNSON, E.S., 1965).

A comparação dos resultados obtidos no estudo de ROSA, FERNANDEZ, PINTO & RAMOS (1992) e de PUCCA JR (1998) com os obtidos na Nova Zelândia e Reino Unido (em uma população de 60 anos ou mais) cujas necessidades de prótese total foram de 20% e 44% respectivamente (FEDERAÇÃO DENTARIA INTERNACIONAL, 1990), incluindo as próteses que necessitavam substituição, indicam, como no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1988), o contínuo crescimento do CPO.

O presente quadro indica que, sem nem ao menos considerarmos a determinação social do processo saúde-doença bucal que é determinada, em ultima instância, enquanto resultante das condições materiais de vida (PUCCA JR, 1999), nenhum fator parece indicar melhorias no presente quadro, pois se podemos considerar que a parcela que hoje constitui o chamado grupo idoso, há alguns anos atrás, devido à falta de tecnologias odontológicas que provocaram uma mutilação massiva, estas mesmas tecnologias que hoje compõem o acervo odontológico não estão à disposição de todos e nem ao menos à maioria das pessoas, pois estima-se que em média 20% da população brasileira tem acesso a serviços de saúde bucal.

Pelo exposto, pode-se notar que, os aspectos epidemiológicos inerentes a saúde bucal do idoso têm sido muito pouco estudados, mesmo em relação à literatura internacional.

Frente a esse quadro, onde temos um aumento demográfico deste seguimento populacional e um relativo vazio de pesquisas e estudos específicos, há que se definir prioridades que orientem uma restruturação do sistema e uma mudança de atitude frente aos problemas de saúde bucal que, em última instância, resultam nestas precárias condições de saúde bucal entre os idosos.

Referências Bibliográficas   

CHAVES, M.M. Manual de odontologia sanitária . Tomo I. São Paulo, Massao Ohno Ed., 1960.39

FEDERAÇÃO DENTARIA INTERNACIONAL (FDI). Comission on Oral Health, Research and Epidemiology. Working Group 5. Oral needs of the elderly. Cingapura, 1990. [Relatório preliminar]

HELLER, A. A concepção de família no estado de bem-estar social. In: Serviço Social e Sociedade , São Paulo , Cortez, 1987. p.5-31.

JOHNSON, E.S. Selected dental finding in adults by age, race and sex. United State, 1960-62. Vital Health Sta. Ser. 11 ,(7):57-68, 1965.   

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Divisão Nacional de Saúde Bucal. Levantamento epidemiológico em saúde bucal - Brasil, zona urbana , 1986 . Brasília, 1988.

PUCCA JR, G.A. Saúde bucal do idoso: aspectos sociais e preventivos. In: Papaléo Netto, M., org. Gerontologia. São Paulo, Atheneu, 1999. p.297-310.

PUCCA JR, G.A. Perfil do edentulismo e do uso de prótese dentária em idosos residentes no município de São Paulo . São Paulo, 1998. Dissertação (Mestrado em Epidemiologia). – Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP- Escola Paulista de Medicina.

ROSA, A.G.F.; FERNANDEZ, R.A.C.; PINTO, V.G.; RAMOS, L.R. Condições de saúde bucal em pessoas de 60 anos ou mais no município de São Paulo. Rev. Saúde Pública , 26 : 155-60, 1992.

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 Por: Maria Cecília Azevedo de Aguiar, Cirurgiã-dentista, Especialista em Odontogeriatria, Mestranda em Saúde Coletiva pela UFES, Fernando Luiz Brunetti Montenegro, Cirurgião-dentista, Mestre e Doutor pela Faculdade de Odontologia da USP. Coordenador dos Cursos de Especialização em Odontogeriatria da ABENO-SP, ABO-SP e Faculdade MOZARTEUM, Elizabete Regina Araújo Oliveira, Enfermeira, Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da UFES; Professora do Mestrado Saúde Coletiva- UFES e Leonardo Marchini, Cirurgião-dentista, Mestre em prótese dentária pela UNESP-SJC e Doutorando em Microbiologia pelo ICB-USP, Professor de graduação da UNITAU e UNIVAP. Professor do Curso Especialização em Odontogeriatria da ABENO-SP.

“Se falamos de MÚLTI plos profissionais, INTER ativos , com interesse em TRANS ferir conhecimentos em todos os sentidos, estamos falando de uma equipe, e não de um conjunto de profissionais” . (Jacob Filho & Sitta 12 , 1996).

Os idosos constituem o segmento que mais cresce da população brasileira. Segundo o IBGE 10 (2002), a projeção para 2050 é de que a proporção de idosos esteja em torno de 25%, o que colocará o Brasil como a sexta maior população idosa do mundo em números absolutos.

Um dos grandes desafios para a atenção ao idoso advém do fato de que quanto mais envelhecem, mais diferentes tornam-se as pessoas e freqüentemente maior a complexidade clínica de assistência encontrada (Shinkai & Del Bel Cury 26 , 2000). Nesse contexto, a atuação de uma equipe interdisciplinar torna-se fundamental, na medida em que participa, analisa e integra conhecimentos específicos de diversas áreas com o objetivo comum de promover e manter a saúde dos idosos (Jacob Filho & Sitta 12 , 1996).

Entretanto, a participação do cirurgião-dentista em equipes interdisciplinares de assistência à terceira idade ainda não é efetiva (Brunetti & Montenegro 2 , 2002). A dificuldade de vivência interdisciplinar tem raízes na desinformação sobre quando, em que, como e porque a odontologia pode ajudar numa equipe. O sentido inverso, ou seja, o não-conhecimento da ação das outras áreas profissionais pelo cirurgião-dentista, também é verdadeiro (Shinkai & Del Bel Cury 26 , 2000).

Essa postura individualista assumida por profissionais das diferentes áreas de atuação da saúde contraria diretrizes da II Conferência Nacional de Saúde Bucal 4 (1993), que enfatiza a indissociabilidade da saúde bucal e da saúde geral dentro de uma visão holística do indivíduo. Este conceito é corroborado por Berg & Morgenstern 1 (1997), que afirmam que alterações bucais têm conseqüências em todos os órgãos do corpo, especialmente pelo fato de a boca ser a porta de entrada de alimentos e líquidos. Qualquer alteração por ela sofrida pode comprometer o funcionamento de um órgão, que, por sua interdependência, ajuda a influenciar outros. Diversos estudos da literatura científica mundial apontam altos índices de enfermidades na saúde sistêmica e bucal da população idosa. Aliados ao conhecimento da indissociabilidade e inter-relação entre saúde bucal e saúde sistêmica, faz-se fundamental a realização de pesquisas sobre interdisciplinaridade. Assim sendo, o presente trabalho propõe uma abordagem do conhecimento de médicos com atuação na área geriátrica sobre saúde bucal e sua inter-relação com a saúde sistêmica e interações desses profissionais com os cirurgiões-dentistas de seus pacientes.

METODOLOGIA

Para o desenvolvimento do presente estudo, foram elaborados uma carta de apresentação e um questionário composto por 16 questões fechadas, validado através de estudo piloto, para a obtenção de um modelo final.

Os questionários foram, então, enviados via postal a todos os médicos do Estado de São Paulo registrados na Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). A amostra foi composta por 380 profissionais, sendo selecionados aleatoriamente a partir de um universo de 512 médicos com atuação geriátrica do Estado de São Paulo.

Em cada uma das correspondências foi anexada uma carta-resposta, composta de um envelope pré-endereçado e selado para retorno gratuito.

Após o recebimento dos questionários respondidos, os dados foram tabulados e submetidos a tratamento estatístico de freqüências relativas e absolutas, que consistiu em somatórias e cálculos de médias simples para cada variável, além de análises bivariadas (teste t-student) e multivariadas ( teste F-statistic) pelo software Eviews versão 3.1.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

De um universo de 380 correspondências enviadas, foram recebidas 111 respostas, resultando num índice de resposta de 29,21%, considerado significativo para questionários postados. As variáveis presentes em cada questão foram tabuladas e submetidas à análise estatística.

Tempo de atuação clínica

O tempo em que médicos exerciam atividades no campo da geriatria e gerontologia é representado no gráfico 1. Quanto a esta variável, pode-se observar que tem ocorrido um crescente aumento no número de profissionais com atuação geriátrica nos últimos anos, tendo-se em vista que as faixas de menor tempo de atuação concentram os maiores índices destes. Esse incremento de médicos com atenção voltada à terceira idade é de fundamental importância, já que, segundo Gorzoni 9 (2004), o número de profissionais da área médica especializados no tratamento geriátrico ainda é insuficiente.

Gráfico 1: Tempo de exercício das atividades no campo da geriatria e gerontologia pelos entrevistados

Quanto ao fato de possuírem título de especialista em geriatria reconhecido por instituições médicas, 72 (64,86%) profissionais possuíam e 39 (35,14%) não, tendo estes últimos títulos em outras especialidades médicas ou atuando como clínicos gerais. Nesse sentido, pode-se ressaltar que muitos profissionais especializam-se em geriatria ou gerontologia e não registram o título obtido nas instituições pertinentes. Segundo registros do Conselho Federal de Medicina (CFM 5 , 2005), existem 352 médicos geriatras ativos no Brasil, sendo que a instituição em questão somente possui a informação daqueles que registraram sua especialidade e, como não há a obrigatoriedade desse registro, este não é um número exato. Já a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG 24 , 2005), outra instituição responsável pelo registro dos médicos especialistas em geriatria, informa que no Brasil há 1653 médicos registrados na área, sendo que 512 destes concentram-se no Estado de São Paulo. Por sua vez, Gorzoni 9 (2004) afirma que existem apenas 550 geriatras especialistas espalhados pelo país. Por estas divergências encontradas, não parece ser confiável avaliar o fato de o profissional ser registrado ou não como especialista na área.

Estabelecimentos de trabalho, equipes interdisciplinares e odontologia

Em relação aos tipos de estabelecimentos em que trabalhavam, houve predomínio de atuação em consultórios particulares (81,99%), seguida pelos hospitais (68,47%), instituições públicas (20,73%) e privadas (18,92%) para idosos, em serviço próprio de atendimento domiciliar (16,22%), em casas de repouso e/ou asilos (14,42%), 9,01% dos entrevistados trabalhavam em serviços públicos (o que incluía 1 profissional trabalhando em posto de saúde, 6 em órgãos da prefeitura municipal, 1 em serviço público de atendimento domiciliar, 1 em atividades de coordenação do SUS e 1 no PSF) e lecionando em faculdades (7,21%).Sendo esta uma questão de múltipla escolha, cada profissional poderia marcar mais de uma das alternativas propostas, caso atuasse em diferentes estabelecimentos.

Com exceção dos consultórios particulares, os demais locais de atuação citados abrem amplos caminhos para o trabalho em equipes interdisciplinares. A maioria dos entrevistados relatou fazer parte destas (75,68%), dentre as quais poucasdispunham de cirurgião dentista como membro permanente (22,62%), apesar de grande número deles (79,28%) considerar necessária esta participação. Os achados são concordantes com observações de Brunetti & Montenegro 2 (2002), que relatam que a participação do cirurgião-dentista em equipes de assistência ao idoso ainda não é efetiva.

Importância da Odontologia para os médicos

O gráfico 2 representa as repostas dos entrevistados sobre de que modo um cirurgião-dentista poderia auxiliar numa assistência ampla ao idoso. Sendo esta uma questão de múltipla escolha, cada profissional poderia marcar mais de uma das alternativas propostas. Com essa questão, os médicos estavam indiretamente opinando sobre sua visão em relação ao papel da odontologia e à saúde bucal. As respostas obtidas serão aqui comentadas em ordem decrescente de opções marcadas pelos entrevistados.

Gráfico 2: Repostas dos entrevistados sobre de que modo um cirurgião-dentista poderia auxiliar numa assistência ampla ao idoso

A forma de atuação considerada como sendo a principal (97,3%) foi “referente aos cuidados dentários”, principal área de atuação odontológica na visão dos entrevistados e, provavelmente, na visão da maior parte dos profissionais do corpo de saúde.

Em seguida, foi selecionada a opção “melhorando a condição mastigatória para auxiliar nos problemas nutricionais” (93,7%). Nesse contexto, diversos estudos comprovam a inter-relação entre saúde bucal e aspectos nutricionais (Marcenes et al 14 , 2003; Oliveira & Frigério 19 , 2004).

Em terceiro lugar, com 80,19%, “no apoio à equipe de enfermagem sobre medidas preventivas odontológicas”, condizente com conceitos de Erickson 8 (1997) e Rezende 22 (2005) de que o corpo de enfermagem geralmente desconhece medidas preventivas em odontologia, que gostaria de conhecê-las, mas que nem sempre há um cirurgião-dentista ou higienista bucal disponível.

Em quarto lugar (70,28%), foi selecionada a opção “no controle da hiposalivação”, sendo em tais casos de grande importância a atuação odontológica, pelo fato de haverem diversas medidas para proporcionar conforto ao paciente e evitar as seqüelas decorrentes da xerostomia (Erickson 8 , 1997), além dos relatos como sendo fundamental a interação entre médicos e cirurgiões dentistas do paciente para tentar solucionar o problema, através da revisão do regime de drogas prescritas e diálogos sobre a possibilidade de eliminação de medicamentos com efeitos anticolinérgicos (Cassolato & Turnbull 3 , 2003). Também em quarta posição (70,28%) foi selecionado o item “na terapêutica de dores relacionadas ao sistema estomatognático”, área de atuação específica da Odontologia (Dini & Castellanos 7 , 1993; Pucca Jr 21 , 1996).

Em quinto lugar (68,47%), foi apurada a opção “no preparo odontológico pré, trans e pós-terapias anticancerígenas”, sendo a participação do cirurgião-dentista, segundo Miglioratti 15 (2002), essencial junto às equipes que prestam atendimento aos pacientes oncológicos, seja minimizando as seqüelas do tratamento, adotando protocolos de higiene para pacientes acamados/ intubados, proporcionando maior conforto ou restabelecendo estética e função nos casos das mutilações, através das próteses bucomaxilofaciais.

Em sexto lugar (59,46%), foi selecionada a opção “na prevenção da endocardite infecciosa”, doença cuja média de idade dos pacientes tem aumentado progressivamente: segundo Santos 23 (2002), 55% dos pacientes acometidos são idosos. Levantamentos da literatura científica indicam que de 4% a 20% das endocardites infecciosas são de origem bucal(Moraes, Dias & Furtado 17 , 2004), o que torna fundamental o estabelecimento de programas odontológicos preventivos rigorosos nos pacientes susceptíveis para a sua prevenção (De Geest et al 6 , 1990).

A sétima alternativa mais freqüente (23,43%) foi “no controle do diabetes ”, doença com incidência e prevalência crescente com o envelhecimento (Nasri 18 , 2002; Ministério da Saúde 16 , 2003), caracterizada por alterações que trazem conseqüências para o estado clínico geral do paciente e, de maneira particular, para a integridade da cavidade oral. Em contrapartida, diversos estudos apontam a doença periodontal como fator que dificulta o controle metabólico do diabetes (Karikoski, Murtomaa & Ilanne-Parikka 13 , 2002; Williams & Offenbachers 27 , 2000).

Em seguida, situaram-se as opções “no controle da hipertensão arterial sistêmica” (14,42%) e, em menor número, “na prevenção da aterosclerose e doenças cardiovasculares” (11,72%). Essas alternativas foram selecionadas em números pouco expressivos, o que pode refletir o desconhecimento da potencialidade da saúde bucal em contribuir para amanutenção e melhora da saúde sistêmica, uma vez que há estudos (Williams & Offenbachers 27 , 2000) que apontam a periodontite como fator predisponente ou agravante para as doenças cardiovasculares e outros que demonstram que protocolos de higiene oral e cuidados profissionais podem diminuir a ocorrência dessas doenças em idosos com saúde comprometida (Senpuku et al 25 , 2003).

Alguns médicos (7,21%) marcaram a opção “outros”, o que foi especificado por eles como “participando ativamente das equipes interdisciplinares”, “orientando a população idosa com palestras sobre cuidados bucais”, “na prevenção do câncer bucal”, “na melhora da qualidade de vida e aumento da auto-estima”, “incorporando-se à pesquisa e extensão universitária” e “no trabalho conjunto com fonoaudiólogos na avaliação e controle da fase oral da disfagia”. Consideramos de grande importância a amplitude de visão sobre saúde por parte desses profissionais,, apesar de serem poucos, tendo-se em vista que a Odontologia tem muito a contribuir quanto às opções citadas e que é considerada por eles necessária uma participação mais ativa e efetiva dos cirurgiões-dentistas para a promoção de saúde.

A Odontogeriatria como especialidade odontológica

A Odontogeriatria como especialidade odontológica mostrou-se conhecida a apenas 59,45% dos entrevistados, bem como a ciência de algum dentista com atuação preferencial nesta área obteve índices de 42,34%, dados que mostram a necessidade dos cirurgiões-dentistas desta área estabelecerem contatos com os demais implicados nos cuidados à saúde, além de maior e mais eficiente participação em equipes interdisciplinares e divulgação da existência e potencialidades da especialidade. Esta necessidade é corroborada por dados do estudo, onde 99,09% dos entrevistados afirmaram crer que um profissional com tais conhecimentos os ajudariam nos casos onde houvesse envolvimento específico, além de todos (100%) terem relatado que solicitariam a intervenção de um cirurgião-dentista com conhecimentos gerontológicos.

Interdisciplinaridade com cirurgiões-dentistas

Quanto à interação com o cirurgião-dentista do paciente, 59,46% dos médicos relataram ser acontecimento comum. Sobre a existência de um profissional da Odontologia com quem costumassem trabalhar ou indicar quando solicitados; 59,46% revelaram haver. Entre os entrevistados, 61,26% afirmaram já terem atendido pacientes encaminhados por cirurgiões-dentistas.

Os dados expostos revelam que a interação entre médicos e cirurgiões-dentistas é existente, entretanto, com índices abaixo dos desejáveis para profissionais atuantes numa população tão heterogênea como a de terceira idade e com maior freqüência de complexidade clínica encontrada, como relatam Shinkai & Del Bel Cury 26 (2000).

Quanto ao hábito de orientar os pacientes a procurarem periodicamente um odontólogo para exame da mucosa e prevenção do câncer oral, a maior parte (81,08%) informa ser freqüente. Esses números são animadores, tendo-se em vista que as neoplasias têm incidência aumentada com o envelhecimento e que o diagnóstico e o tratamento precoces proporcionam cura em cerca de 80% dos casos (INCa 11 , 1992).

Questionamentos aos médicos por cirurgiões-dentistas

Quando questionados por cirurgiões-dentistas sobre dúvidas quanto à conduta em relação a atitudes clínicas com pacientes, 74 (66,67%) dos médicos afirmam ser comum dúvidas quanto ao tipo de anestésico local mais apropriado ao caso, 65 (58,56%) quanto aos fármacos utilizados pelos pacientes, 42 (37,84%) quanto a atitudes clínicas em caso de risco de endocardite infecciosa ou problemas cardíacos graves, 37 (33,54%) quanto à possibilidade de interações medicamentosas, 2 (1,81%) quanto ao horário mais adequado para atendimento clinico. 13 (11,72%) dos médicos não responderam à questão e 7 (6,31%) afirmam nunca terem sido consultados por dentistas. Sendo esta uma questão de múltipla escolha, cada profissional poderia marcar mais de uma das alternativas propostas, caso tivesse sido questionado sobre mais de uma das dúvidas citadas.

Nessa questão, as porcentagens encontradas parecem baixas frente a real necessidade de intercâmbio com o médico do paciente, devido à grande incidência de doenças crônicas relatada pela literatura científica, além dos vários medicamentos ingeridos pelos pacientes idosos.

Queixas dos pacientes aos médicos sobre alterações bucais

Todos os entrevistados relatam ter recebido queixas por parte dos pacientes quanto a alterações na boca, com altos índices para todas, relatadas no gráfico 3.

Gráfico 3: Queixas relatadas aos entrevistados por parte de seus pacientes quanto a alterações na boca

Condutas dos entrevistados frente às queixas dos pacientes em relação a alterações bucais

Atenção especial deve ser dada à análise quanto às condutas relatadas pelos médicos quanto a essas queixas. Quanto a solicitar que o paciente procure auxílio odontológico (41,45%) ou conversar com dentista do paciente (47,45%) ou da equipe interdisciplinar (20,72%), são condutas viáveis e que alimentam trocas de experiências entre os profissionais. O fato de conversar com profissionais do corpo de enfermagem (9,91%) não pode ser recriminado, tendo-se em vista a pequena atuação de cirurgiões-dentistas constatada nas equipes interdisciplinares e o fato de enfermeiros e auxiliares de enfermagem serem os responsáveis diretos pela maior parte dos cuidados destinados aos pacientes, em especial nas instituições hospitalares ou asilares.

A conduta de prescrever medicamentos da farmacopéia médica (41,45%) para tratar problemas de origem odontológica deve ser cuidadosamente avaliada, uma vez que, dessa maneira, podem estar sendo tratados os sintomas de males orais sem, no entanto, sanar suas causas. Entretanto, quando a farmacologia é utilizada para substituir ou suspender fármacos com efeitos colaterais indesejáveis na boca (como citado por um profissional na opção “outros”), mostra indícios de conhecimento amplo por parte do médico, tendo-se em vista que a maioria das drogas mais freqüentemente prescritas para indivíduos idosos tem potencial de efeitos colaterais na boca (Paunovich et al. 20 , 1997).

Uma atitude preocupante revela-se em algumas condutas (5,9%) citadas na opção “outros”, como encaminhar problemas de origem nitidamente odontológica para profissionais de diversas especialidades médicas ou ter o hábito de examinar dentes e mucosas dos pacientes. Esses métodos revelam descrença na odontologia como promotora de saúde e tendência à auto-suficiência e onipotência, contrariando conceitos como os defendidos por Jacob Filho & Sitta 12 (1996), que definem a assistência à terceira idade como uma área de contato de muitas especialidades; na qual a troca de conhecimentos facilita a atuação de cada elemento do grupo dentro do conceito de “descentralização integrada”, onde cada profissional desempenha suas funções específicas dentro de um planejamento conjunto da equipe, com co-responsabilidade no processo de decisão.

Análises bivariadas e multivariadas

Com a intenção de verificar se o tempo de atuação clínica dos médicos, o fato de o profissional ter título de especialista na área gerontológica e o fato de atuar em equipe interdisciplinar com ou sem presença de cirurgião-dentista interferiramno número de alternativas marcadas na questão “de que formas um cirurgião-dentista poderia auxiliar numa assistência ampla ao idoso?”, foram realizadas regressões utilizando-se o teste t-student. Não houve relação estatística significativa entre as variáveis. O teste F-statistic, para todas as regressões, também não se mostrou significativo ( Significância global estatisticamente desprezível) . Isso pode se dever ao fato de que o conhecimento é um processo baseado nas experiências, esforços e interesses pessoais, não podendo ser mensurado como regra por títulos, tempo ou formas de atuação. Em especial, quanto à presença de cirurgiões-dentistas nas equipes, tornar-se-ia necessário avaliar a efetividade de atuação destes e intercâmbio com profissionais da área médica antes de se fazer qualquer sugestão ou afirmação.

O intercâmbio profissional indiscutivelmente representa um papel de fundament