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HOSPITAL USA VIDEOGAME EM TRATAMENTO DE PACIENTES

O Hospital Dodd Hall, da Universisdade de Medicina de Ohio, está usando o videogame Nintendo Wii como tratamento complementar de pacientes que sofreram derrames ou perderam algum movimento do corpo.

O novo videogame da Nintendo tem controles sensíveis ao movimento do jogador. Para os pacientes, ele pode ajudar na recuperação do equilíbrio, da coordenação, da resistência e da força.

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TELEMEDICINA EM EXPANSÃO

Mãe de seis filhos, Kate Hamond, está no mercado Whole Foods, em Boston, pesquisando o melhor peixe para comprar. Talvez um salmão, mas antes da decisão final, olha a tela do seu celular que recebe uma mensagem indicando, se aquele peixe está sem nenhum problema para consumo.

O novo serviço de texto do governo americano, traz pesquisa com 90 tipos de peixes e está sendo muito requisitado. As informações de saúde por telefones celulares já é uma realidade nos EUA e em outros países da Europa. O texto é rápido, barato e privado. Na Inglaterra, mulheres estão recebendo textos relembrando o momento de tomar pílulas anticoncepcionais, na Austrália há um serviço de texto que ajuda os pacientes com AIDS, e na Alemanha pesquisadores estão examinando como os textos podem auxiliar e dar suporte psicológico a pacientes que sofrem de bulimia.

Recente estudo na Nova Zelândia, mostrou que programas para parar de fumar são mais efetivos com o apoio de textos recebidos em celulares. O Departamento de Saúde da cidade de San Francisco, iniciou ano passado, um serviço de informação sexual via telefone celular, para alertar sobre o aumento de casos de doenças sexuais entre adultos e adolescentes. De acordo com uma avaliação preliminar do sistema, houve 4.500 ligações em apenas 25 semanas do serviço chamado de SexInfo que tem um programa similar na Inglaterra.

Nos EUA, o texto de saúde nos celulares, segundo Jonathan Linkous, diretor da American Telemedicine Association, está em franco crescimento, apesar de estar ainda no seu início. Ele disse que a entidade, com sede em Washington, está desenvolvendo guidelines e um texto apropriado para as mensagens. Existem, entretanto, alguns problemas com a telemedicina, principalmente, para as pessoas idosas que na grande maioria são avessas aos usos de novas tecnologias em healthcare. Na Inglaterra , vários hospitais já utilizam o serviço de texto mensagem para confirmar consultas e dar resultados de exames. Alguns médicos também utilizam o serviço, para acompanhar mais de perto os pacientes com problemas de asma, diabetes e outras doenças crônicas.

Na Escócia, por exemplo, pacientes diabéticos jovens podem enviar uma mensagem de texto para seu médico para saber da modificação da dose de insulina, após comer algo diferente ou beber em uma festa. Outro fator a destacar e que está sendo desenvolvido, é o chamado serviço de telemental health, especifico para pacientes com problemas psicológicos. Aqui a videoconferência nos celulares começa se instalar. Os serviços só estão começando, muita coisa ainda estará por vir, mas não é mais ficção cientifica.

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BLACKBERRIES NA SAÚDE

Um grupo de cientistas da área de saúde está iniciando uma nova pesquisa, onde a presença marcante são os telefones Blackberries que estão sendo utilizados para melhorar o monitoramento e o tratamento dos pacientes que sofrem de doenças crônicas e até mesmo salvar suas vidas. No estudo está sendo usado um equipamento especialmente configurado para ajudar a monitorar 120 pacientes que são atendidos em casa e que sofrem de Doença Pulmonar Obstrutica Crônica (DPOC).

O estudo tem dois objetivos: primeiro estabelecer que o Blackberry com o sistema de report de base ou diário irá trabalhar com o propósito de monitorar os pacientes, e segundo determinar os fatores que causam o aumento do DPOC através dos ciclos de anos da doença.

Os pacientes envolvidos na pesquisa irão gravar os sintomas da doença diariamente nos Blackberries e transmitir os dados para as enfermeiras que participam do projeto. Se o paciente tiver um caso de aumento da doença, uma equipe estará se deslocando para a casa do paciente imediatamente. Conhecer e deter a doença mais cedo é importante porque os sintomas associados com a crise, geralmente, começam com sete dias antes do pico. Se o tratamento pode ser administrado mais cedo, há portanto uma redução signicativa da crise e a duração da mesma. E como resultado a diminuição das idas ao hospital para a emergência.

Nos queremos ver se esta tecnologia pode ser usada para melhorar o conhecimento antecipado da DPOC e assim os médicos poderão atuar com mais brevidade,disse o Dr. Neil Johnston,do Instituto de Saúde Respiratória, de Hamilton, nos EUA. A DPOC apresenta dois problemas sérios para a saúde como a bronquite crônica e a enfisema pulmonar. Segundo a Associação Americana de Pulmão, perto de 120.000 mil pacientes morrem destas doenças por ano nos EUA, sendo a quarta causa de morte

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VISITA VIRTUAL NA SAÚDE

O uso do computador está crescendo cada vez mais na área de saúde e em muitos estados dos EUA as chamadas visitas virtuais (e-visits) aos médicos está ganhando mais adeptos. O mesmo acontece com os planos de saúde que estão encorajando os seus clientes a programarem tais visitas que já sendo reembolsadas por muitos planos. As visitas virtuais estão diminuindo custos e fazendo com que pacientes tenham um acesso mais rápido aos médicos.

No estado de Minnesota, 5 dos 6 maiores planos de saúde do estado já reembolsam os médicos na faixa de US$ 35 por cada visita virtual. A tecnologia de informação da saúde já é uma realidade e está aproximando mais médicos e pacientes, bem como tornando os custos menores para ambos. A meta agora é que em muito pouco tempo todas as empresas de planos de saúde venham aderir ao programa, segundo técnicos e especialistas no assunto.

A empresa Kaiser Permanente, de Colorado Springs está realizando um estudo atualmente, que mostra claramente a economia desenvolvida pelas visitas virtuais. Na Califórnia, a empresa Palo Alto Medical Foundation acredita que para cada US$ 1 investido nas e-visits há um retorno de US$ 4,50 em forma de uma maior produtividade na empresa.

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QUANDO A MEDICINA VAI ALÉM DO FUTURO

Tecnologia e ciência caminham lado a lado a serviço da medicina. A cada ano, surgem no mercado equipamentos inovadores que possibilitam viajar pelo corpo humano de forma mais precisa e obter imagens impressionantes, com maior nitidez e riqueza de detalhes.

Máquinas robóticas auxiliam o médico em intervenções cirúrgicas e aparelhos sofisticados de diagnóstico detectam os mais diminutos tumores e metástases. Um arsenal tecnológico na corrida pela vida. Trata-se de um mercado que movimenta cerca de R$ 6 bilhões anuais somente no Brasil.

Hoje, aquilo que um dia foi ficção científica toma conta da sala de cirurgia. Já é possível que um robô – controlado por um especialista – realize cirurgias de alta complexidade e precisão. A novidade fica por conta do Da Vinci Surgical System, um sistema robótico da empresa americana Intuitive Surgical que traduz os movimentos das mãos do cirurgião em movimentos milimetricamente precisos, em tempo real.

Aplicada em cirurgias minimamente invasivas, a tecnologia está sendo implementada pelos hospitais paulistanos Sírio-Libanês (HSL) e Albert Einstein, que investiram cerca de R$ 5 milhões na aquisição e implantação do aparelho. Segundo o diretor-clínico e cirurgião toráxico do HSL, Riad Younes, o novo equipamento é composto por um robô de cinco braços articulados – com capacidade para segurar instrumentos cirúrgicos – e um campo de controle com duas telas de computadores.

O cirurgião manipula o controle mestre e o sistema traduz imediatamente os movimentos de mãos, pulsos e dedos com alta precisão e em tempo real. Além disso, combina imagens tridimensionais em alta resolução do campo cirúrgico, o que garante melhor destreza do médico e movimentos precisos, sem tremores, e ergonômicos.

Recuperação - “A precisão do corte e o menor trauma garantem redução da perda de sangue e do risco de infecção, além de diminuir a dor e o desconforto no pós-operatório, gerando rápida recuperação do paciente”, ressalta Younes, um dos nove especialistas da entidade que fizeram treinamento nos Estados Unidos para comandar o robô.

Atualmente, o sistema robótico é bastante utilizado em transplantes de fígado, cirurgias de próstata, ginecológicas, urológicas, cardíacas e gástricas, mas os especialistas acreditam na expansão do uso, inclusive em pediatria. Porém, cirurgias desse porte não recebem cobertura da maioria dos planos de saúde.

Investimentos – As novidades não param por aí. A previsão de investir R$ 11 milhões na aquisição de novos equipamentos em 2007 pelo HSL já foi ultrapassada. A estimativa é chegar perto dos R$ 19 milhões, segundo o superintendente de pacientes externos da entidade, Antonio Antonietto.

Até o fim do ano, o Sírio disponibilizará um novo aparelho de tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/CT), que reúne em um mesmo exame imagens metabólicas e anatômicas, indicando até o nível de atividade celular de eventuais tumores. Isso permite identificar com maior precisão a localização, o estágio, a agressividade e o tipo de tratamento mais adequado. O novo PET/CT também detecta tumores malignos de pequenas dimensões e metástases.

“O PET/CT capta imagens do corpo inteiro em 15 minutos, metade do tempo do aparelho utilizado atualmente”, conta o superintendente. “Estamos reformando uma sala especialmente para receber o aparelho. O antigo será doado ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina.”

Além desses equipamentos, o hospital terá ainda dois tomógrafos multislice computadorizados de 64 cortes – o mais avançado do mercado e específico para exames cardíacos e vasculares, que oferece extrema nitidez de imagem e menor dose de radiação aplicada – e um aparelho de ressonância magnética de três telas.

Como o número de exames realizados diariamente deve aumentar, para agilizar o serviço, o hospital está ampliando a sala onde médicos avaliam as imagens e emitem os laudos. “Tentamos ser pioneiros, trazendo as novas tecnologias o quanto antes para o hospital”, finaliza Antonietto.

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PROJETO PILOTO NACIONAL DE TELESSAÚDE NO CEARÁ

Usar a tecnologia da informação a favor da comunidade e da transmissão de conhecimento na área da saúde. Essa é a proposta do Projeto-Piloto Nacional de Telessaúde em Apoio à Atenção Básica que está em implantação em 30 municípios cearenses. A primeira ação prática da iniciativa ocorrerá no próximo dia 6, a partir das 8h30min, com a transmissão, por meio de web conferência (pela Internet), de uma teleconsulta do município de Baturité, um dos selecionados para fazer parte do projeto.

O coordenador do Núcleo de Telessaúde do Ceará, Luiz Roberto de Oliveira, diz que o projeto começa a atividade local na área da cardiologia, mas que será estendida para outras especialidades. Um dos principais focos do projeto é atuar na parte educacional e assistencial. "Não adianta tentar melhorar a qualidade do atendimento em saúde se não melhorar a qualidade profissional".

Ele acrescenta que, além de apoiar na formação e atualização permanente dos profissionais de saúde, o projeto pretende possibilitar aos médicos generalistas ou clínicos, dos serviços existentes nas cidades atendidas, uma segunda opinião. Isso significa dizer que se o médico não conseguir resolver o problema, poderá consultar um especialista do núcleo da UFC, utilizando o sistema de web conferência. Raquel Rolim, gerente do projeto, ressalta que a iniciativa vai transformar a região, melhorando o atendimento da população e incentivando o médico do Interior a estar sempre estudando.

Um dos objetivos da iniciativa, presente nos estados do Amazonas, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina, é a ampliação do acesso à saúde sem necessidade da proximidade física. No Estado, a sede do projeto é o laboratório de informática da Faculdade de Medicina da UFC, no Campus do Porangabussu, em Fortaleza, que manterá médico de plantão para ajudar na discussão de diagnóstico de casos clínicos e na conduta terapêutica a ser adotada. Também está previsto a criação da Biblioteca Regional de Medicina. A biblioteca virtual reunirá todo material produzido para dar suporte ao telessaúde.

Projeto Piloto Nacional de Telessaúde em Apoio à Atenção Básica é apoiado pelo Governo Federal por meio do Ministério da Saúde. No País, além do Núcleo Ceará, o Projeto Piloto tem núcleos ainda nos estados do Amazonas, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina. Cada núcleo está ligado a uma universidade. No Ceará, a sede do projeto é o Laboratório de Informática da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Propostas do Projeto: apoiar na formação e atualização permanente dos profissionais de saúde (visão educacional) e na parte assistencial, oferecer a possibilidade do profissional de saúde que está no município, de ter uma segunda opinião médica (contato com outros especialistas antes de encaminhar o paciente para outro tipo de atendimento).

Um dos critérios para implantação do projeto é que o município tenha banda larga. Isso porque será utilizado a web conferência (pela Internet). No núcleo da UFC, terá um médico para fazer a coordenação clínica da demanda oriunda dos municípios participantes do projeto. O contato poderá ser via e-mail, fax ou por meio da web conferência.

MUNICÍPIOS DA 1ª FASE
Ocara, Chorozinho, Paraibapa, Itapajé, Acarape, Guaiúba, Baturité, Canindé, Umirim, Tururu, Fortim, Icapuí, Choró, Solonópole, Morada Nova, Limoeiro do Norte, Jaguaribe, Ipu, Mucambo, Aracaraú, Cruz, Ubajara, Viçosa do Ceará, Tauá, Crateús, Tamboril, Iguatu, Quixelô, Penaforte e Porteiras.

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PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA PARA CARDÍACOS

Estudos epidemiológicos vêm demonstrando que o índice de mortalidade por doenças do sistema circulatório têm assumido importância crescente no Brasil. Estatística apresentada pelo MinistérIo da Saúde em 1988 demonstrou que as doenças do sistema circulatório eram responsáveis por 11,3% dos óbitos em 1930 e por 30% dos óbitos em 1980 . Já em 1984, elas eram consideradas a principal causa de morte em todas as regiões do país, exceto na região norte .

Devido à importância que a doença coronariana vem assumindo como causa de morte, diversos estudos têm sido realizados em todo o mundo para detectar os fatores que favorecem e evitam o aparecimento da mesma. Nesse sentido, o estudo de Framingham foi um dos mais expressivos, pois detectou diversos fatores de risco para a doença coronariana. Dentre esses a hipercolesterolemia, a hipertensão arterial, o tabagismo, a dislipidemia, o diabetes, a obesidade, o stress, a taxa de fibrinogênio alta, a hiperuricemia, o hematócrito alto, a freqüência cardíaca basal alta, a capacidade vital diminuída e a vida sedentária são passíveis de controle, contrariamente aos fatores sexo, idade e história familiar.

Atualmente, em diversos países do mundo, vêm se verificando uma diminuição na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares. Esse declínio é atribuído às melhorias no tratamento médico e à ampliação da prevenção primária, a qual visa diminuir os fatores de risco da população.

Em vista da relevância da prevenção das doenças cardiovasculares, esse trabalho visa discutir alguns aspectos relativos à prevenção cardíaca primária e secundária a partir de um programa de condicionamento físico especializado.

PROGRAMA DE CONDICIONAMENTO FÍSICO PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDARIA DA DOENÇA CARDIOVASCULAR

Diversos estudos têm evidenciado uma associação entre a inatividade e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, sendo que a mais importante é, sem dúvida, a doença coronariana. Outros estudos sugerem que a atividade física previne as manifestações clínicas dessa doença.

Dessa maneira, a atividade física pode ser utilizada tanto na prevenção do aparecimento das doenças cardiovasculares em indivíduos que possuem um ou mais fatores de risco – prevenção primária - como também na prevenção das manifestações clínicas dessas doenças em pacientes cardiopatas - prevenção secundária.

A reabilitação é o processo pelo qual a pessoa retorna a um estado ótimo físico, social, emocional, psicológico e vocacional após algum evento patológico cardiovascular, Até a década de 60-70, o exercício, como conduta terapêutica, era pouco utilizado no processo de reabilitação. Contudo, a partir das últimas duas décadas, o condicionamento físico tem sido amplamente utilizado e hoje é o ponto central de diversos programas de reabilitação cardíaca.

O condicionamento físico adequado produz alterações no funcionamento cardiovascular, no sistema neurovegetativo, na secreção hormonal e nos fatores de risco das doenças cardiovasculares. Todas essas modificações contribuem de maneira expressiva para a prevenção das doenças cardiovasculares.

A maioria dos estudos demonstra que o exercício físico adequado aumenta a capacidade aeróbia máxima. Segundo Greenland e Chu , após um infarto do miocárdio, tanto os pacientes condicionados como os não condicionados atingem uma capacidade máxima de 9 METS, a qual é suficiente para a retomada das atividades diárias. Os condicionados, porém, podem ter um consumo máximo de oxigênio (V02máx) até 25% maior que os não condicionados. Embora o aumento da capacidade aeróbia máxima nem sempre seja acompanhado de melhora clínica, parece inquestionável que esse aumento tem alta correlação com a qualidade de vida dos pacientes. Outro aspecto de interesse quanto ao efeito do condicionamento físico é o grau inicial de capacidade física dos pacientes, uma vez que os mais beneficiados pelo condicionamento físico são aqueles que têm menor capacidade inicial. Isso evidencia ainda mais a importância do condicionamento físico na reabilitação cardíaca.

Quanto aos principais efeitos do condicionamento físico no sistema cardiovascular pode-se dizer que ele aumenta o volume sistólico máximo, o débito cardíaco máximo, o volume diastólico final e a massa ventricular, e diminui a freqüência cardíaca de repouso e de exercício submáximo, a pressão arterial de indivíduos hipertensos e o produto da pressão arterial pela freqüência cardíaca para uma mesma carga. Entretanto, sua ação sobre a contratilidade cardíaca, a fração de ejeção e a perfusão miocárdica é questionável. A nível periférico, o condicionamento físico provoca aumento da densidade capilar nas fibras musculares e eleva a atividade específica de enzimas oxidativas, aumentando a diferença arterio-venosa de oxigênio. Em pacientes coronariopatas, o efeito do condicionamento físico parece provocar mais modificações periféricas do que modificações centrais.

Quanto ao sistema hormonal, o condicionamento físico diminui a secreção de insulina, a qual é reconhecidamente aterogênica e diminui a secreção de catecolaminas. A menor concentração de catecolaminas reduz as anormalidades eletrocardiográficas, diminuindo também as arritmias. A diminuição da freqüência cardíaca de repouso e de exercício submáximo aumenta o tempo de diástole, o que pode permitir uma maior perfusão coronariana e uma diminuição do consumo de oxigênio do miocárdio para uma mesma carga absoluta. Estes mecanismos de adaptação aumentam a tolerância ao esforço, e conseqüentemente, o limiar de angina ou de depressão de segmento.

O condicionamento físico tem ações comprovadas sobre diversos fatores de risco. Os exercícios físicos regulares diminuem o peso, a pressão arterial e a concentração plasmática de triglicérides , colesterol-LDL e colesterol-VLDL, e aumenta os níveis plasmáticos de colesterol-HDL.

Freqüentemente, pacientes com problemas cardíacos apresentam problemas psicológicos, vocacionais e sociais. Embora alguns estudos nesta área apresentem limitações metodológicas, é possível sugerir que o condicionamento físico melhora o bem-estar, a auto-confiança, a depressão, a hipocondria, a tensão, a fadiga, o sono e a libido.

A incidência de complicações cardiovasculares é maior entre pacientes cardiopatas do que entre adultos saudáveis. O risco de parada cardíaca durante o exercício físico é maior durante exercícios intensos e logo após a sua finalização. Isso se dá porque durante o exercício intenso há um aumento do consumo de oxigênio do miocárdio e um encurtamento da diástole, o que diminui o tempo de perfusão coronariana provocando um déficit temporário de oxigênio no tecido subendotelial. Esse déficit é ainda exarcebado pela diminuição do retorno venoso imediatamente após o término do exercício. Essa isquemia temporária pode alterar a despolarização e a velocidade de condução levando a arritmias que, em casos extremos, podem evoluir para taquicardia ventricular ou fibrilação. Outros fatores do exercício como o desequilíbrio sódio/potássio e o excesso de catecolaminas circulantes são também agentes arritmogênicos. Apesar desses aspectos, Van Camp e Peterson verificaram em dados estatísticos de 167 programas de reabilitação cardíaca, somando um total de 51303 pacientes, que o índice de parada cardíaca era de l por 111.996 pacientes/hora, o índice de infarto do miocárdio não fatal era de l por 293.990 pacientes/hora e o índice de morte súbita era de l por 783.972 pacientes/hora. A partir desses resultados os autores concluíram que a prática corrente de reabilitação cardíaca permite prescrever exercícios supervisionados a pacientes com doenças cardiovasculares com baixo risco de complicações. Outro dado estatístico interessante é o de que as paradas cardíacas parecem ocorrer mais freqüentemente em pacientes que excedem seus limites de freqüência cardíaca ou que apresentam alterações eletrocardiográficas consideradas importantes. Portanto, a supervisão do paciente durante a sessão de condicionamento físico e a precisa caracterização de seu estado clínico e funcional são essenciais para o êxito e a segurança do programa de condicionamento físico.

A prescrição de um programa de condicionamento físico deve prever a freqüência, a duração, a intensidade, o tipo de exercício e a melhor forma de monitorização para que os efeitos benéficos sejam alcançados e os riscos de complicações diminuídos .

Para se obter os benefícios cardiovasculares anteriormente mencionados são recomendados exercícios rítmicos aeróbicos que envolvam grandes grupos musculares, como correr, nadar, andar de bicicleta, etc. Melhoras na capacidade cardiorrespiratória são obtidas com treinamentos em intensidades que variam entre 50 e 85% do V02máx, ou seja, 65 a 90% da freqüência cardíaca máxima (FC máx), com duração de 15 a 60 minutos e com freqüência de 3 a 5 sessões por semana. Para indivíduos iniciantes recomenda-se utilizar intensidades entre 40 e 60% da capacidade funcional, evoluindo-se para intensidades entre 60 e 70%.

No programa de condicionamento físico desenvolvido em conjunto com Instituto do Coração (INCOR), Escola de Educação Física da USP (EEFUSP) e Divisão de Reabilitação Profissional de Vergueiro (DRPV), a sessão de condicionamento é composta de 4 partes: aquecimento, exercícios aeróbios, exercícios localizados e relaxamento. A principal ênfase desse programa está nos exercícios aeróbios, os quais têm duração de 25 minutos e são compostos de caminhadas, corridas e exercícios em cicloergômetros. A intensidade desses exercícios é prescrita para cada indivíduo em função de sua capacidade funcional, a qual é aferida por um teste ergométrico realizado antes de se iniciar o programa de condicionamento físico. A intensidade de treinamento (freqüência cardíaca que deve ser mantida durante as sessões de condicionamento físico - FCtr) para indivíduos iniciantes sedentários é estabelecida entre 50 e 70% da freqüência cardíaca de reserva (FCres), o que é calculado da seguinte forma:

Onde FCmáx é a freqüência cardíaca máxima obtida no teste ergométrico e FCrep é a freqüência cardíaca medida durante o eletrocardiograma de repouso. Para indivíduos condicionados, essa freqüência de treinamento é estabelecida entre 60 e 80% da Fcres. Nesse programa a freqüência de sessões é de 3 por semana.

Como as melhoras mais expressivas na condição física normalmente ocorrem nas primeiras seis a oito sessões de exercício é importante que após 2 semanas a carga total de trabalho por sessão seja aumentada progressivamente, através de um incremento na intensidade, na duração ou em ambas. No programa de condicionamento físico (INCOR/EEFUSP/DRPV), essa progressão de carga é feita semanalmente por uma avaliação da freqüência cardíaca e pressão arterial atingida nas sessões de treinamento e através de avaliações ergométricas realizadas aos 3 e 6 meses do programa e, a partir de então, de seis em seis meses.

O programa de condicionamento para a prevenção secundária pode ser dividido em três fases. Esse programa é normalmente oferecido a pacientes com doença arteriosclerótica e com deficiência da função miocárdica e da capacidade funcional, os quais podem apresentar ou não sintomas, sinais e manifestações clínicas da doença.

Esse tipo de programa é oferecido a pacientes que se encontram internados no hospital, normalmente pacientes na fase pós-infarto ou pós-operatório. Essa fase do condicionamento visa fazer com que os pacientes retornem a suas tarefas diárias, recuperando os danos na capacidade funcional provocados pela doença e pela inatividade prolongada. Para esse tipo de programa faz-se necessário que cada paciente seja acompanhado por um profissional especializado e que haja uma monitorização eletrocardiográfica durante as sessões, além de uma equipe de emergência pronta para atuar.

A American College Sports Medicine recomenda que: na fase inicial (l a 3 dias pós cirurgia ou infarto) sejam ministradas atividades de baixa intensidade (l a 3 METs) com gasto energético equivalente ao das atividades de auto-cuidado. Essas atividades devem progredir da posição deitada para a posição sentada e, em seguida, para a posição em pé. Entre 3 e 5 dias pós-evento, a caminhada em esteira ou os exercícios em cicloergômetros já podem ser iniciados. Nesse momento recomenda-se duas a quatro sessões diárias de exercícios, com duração de 5 a 10 minutos, numa intensidade de 40 a 60% do V02máx, o qual deve ser estimado entre 3 e 5 METs. Muitas vezes, utiliza-se para o condicionamento físico uma freqüência cardíaca 20 a 30 batimentos acima da freqüência cardíaca de repouso. Caso haja dificuldade em se manter a duração do exercício, deve-se

aumentar a freqüência de sessões por dia. Mas, à medida que o tempo passa, a duração deverá ser aumentada para 20 a 30 minutos e a freqüência será então diminuída para uma ou duas sessões por dia.

Esse programa é uma continuação da fase I e tem seu inicio após a alta hospitalar. A relação entre pacientes e professores de educação física deve variar entre 1:1 e 1:5 e o local onde se realiza o programa precisa ter equipamento de emergência, supervisão médica e condições para se fazer monitorizações eletrocardiográficas.

Na fase II do programa de condicionamento físico INCOR atende-se basicamente pacientes pós-operatório, pós-infarto do miocárdio e pós-angioplastia. Nessa fase, nosso objetivo é aumentar gradativamente a resistência dos pacientes a fim de possibilitar que eles retornem ao trabalho e a suas atividades físicas diárias. Esse programa tem uma duração de 2 meses e é executado após um teste ergométrico de protocolo de baixa intensidade, A intensidade do exercício aeróbio depende da capacidade física do paciente, atingindo até 7,5 METs. Durante esse período de dois meses os pacientes são reavaliados aos 30 e 60 dias. Segundo a American College Sports Medicine, esse programa deve se encerrar quando os pacientes tiverem atingido uma capacidade funcional acima de 5 METs, um estado médico estável, uma capacidade física (força e resistência muscular) adequada às tarefas diárias, souberem manter sua prescrição na faixa desejável e souberem reconhecer sinais e sintomas de intolerância ao exercício.

Essa fase é oferecida tanto a pacientes que passaram pelas fases I e II, como àqueles que não passaram por essas fases. O programa normalmente inclui pacientes numa fase de 6 a 12 meses pós-alta hospitalar. Nesse programa são aceitos pacientes com angina estável ou decrescente, arritmias controladas durante o exercício, coro conhecimento de seus sintomas e com hipertensão controlada. A relação professor de educação física e pacientes não deve exceder 1:10 e deve haver uma rotina de pronto-atendimento, que inclua equipamentos e pessoas devidamente treinadas para atender a intercorrências. Desde que necessária, a monitorização eletrocardiográfica deve ser utilizada.

Na fase III do programa de condicionamento físico INCOR/EEFUSP/DRPV, os pacientes participam das sessões como na prevenção primária e têm sua intensidade de treinamento físico estabelecida entre 50 e 70% da FCres. No entanto, para os indivíduos que apresentam isquemia ou angina durante o teste ergométrico, a freqüência cardíaca máxima utilizada para calcular a freqüência de treinamento físico é aquela na qual a isquemia começou durante o teste ergométrico.

Para iniciar nossa análise do exercício e da saúde, será apresentada uma sucinta revisão de algumas das causas e dos fatores de risco associados às doenças cardiovasculares. Então, os tipos mais comuns de doenças cardiovasculares são (1) ataque cardíaco ou coronariopatia, (2) apoplexia ou acidente vascular cerebral e (3) doenças hipertensivas.

A principal causa de doença cardíaca coronariana é a aterosclerose, que é uma enfermidade lenta e progressiva caracterizada pelo estreitamento da luz das artérias coronárias. Por sua vez, esse estreitamento é causado por substancias gorduras, cálcio e outros detritos celulares, que se depositam na parede interna das artérias. Além do estreitamento, as artérias afetadas tornam-se rígidas ou endurecidas. Como já foi dito o estreitamento é progressivo e, nos estágios avançados, o fluxo sanguíneo através da artéria pode ficar completamente bloqueado. Quando isso ocorre, a parte do músculo cardíaco irrigada por essa artéria morre; diz-se então que ocorreu um ataque cardíaco. A gravidade do ataque cardíaco é determinada pela localização exata do bloqueio dentro da artéria.

Já dissemos neste trabalho que o treinamento com exercícios constantes constitui um fator significativo na redução da gravidade dos ataques cardíacos. Assim sendo, um fator de risco que tem sido identificado com os ataques cardíacos é a inatividade física, ou vida sedentária. Como prescrever corretamente um programa de exercícios, com a finalidade de reduzir o risco de ataque cardíaco ? Primeiramente devemos conhecer alguns desse fatores: (1) idade; (2) hereditariedade; (3) obesidade (peso corporal); (4) fumo; (5) exercício: (6) colesterol ou percentual de gordura na dieta; (7) pressão arterial; (8) sexo; e (9) tensão (estresse).

Em geral, quanto mais velho se é, maior o risco de ataque cardíaco. Por exemplo, entre os 25 e 34 anos de idade, a taxa de morte devida a ataque cardíaco é de aproximadamente 10 em cada 100.000 homens brancos; dos 55 aos 64 anos, essa taxa aumenta 1OO vezes e passa a ser de aproximadamente 1.000 mortes em cada 100.000 homens.

A hereditariedade parece desempenhar algum papel no risco de ataque cardíaco. Por exemplo, as pessoas que sofrem um ataque cardíaco, particularmente numa idade jovem, contam uma história familiar de ataques cardíacos na juventude. Pela mesma razão, os que não sofrem ataques cardíacos em geral pertencem a famílias nas quais esses ataques ocorrem raramente.

A maneira exata pela qual a hereditariedade desempenha um papel no ataque cardíaco não é conhecida no momento. Sem recorrer a uma ligação genética, existe a possibilidade de os estilos de vida familiares, incluindo hábitos alimentares e padrões de exercício físico, serem mais importantes no desenvolvimento da tendência para o ataque cardíaco. Em outras palavras, pais que só raramente se exercitam numa base regular tendem a gerar filhos que também só se exercitam raramente. A obesidade é outro bom exemplo; pais obesos com freqüência geram filhos obesos.

Como dissemos previamente, o risco de ataque cardíaco aumenta na proporção dos aumentos na gordura corporal. As pessoas que são consideradas como tendo um excesso de peso de 20% exibem uma taxa de mortalidade por doença cardiovascular que é 2 1/2 vezes maior do que a das pessoas com peso corporal médio ou abaixo da média. Convém relembrar que a causa mais comum da própria obesidade é a falta de exercício. A redução ponderal através do exercício e da dieta constitui um remédio efetivo contra a obesidade.

Quanto mais cigarros se fuma por dia e quanto maior duração do vício, maior será o risco de coronariopatia e câncer pulmonar. A pessoa que fuma mais de um maço de cigarros por dia corre um risco superior ao dobro de ataque cardíaco, quando comparada com quem não fuma. Embora a ligação entre câncer pulmonar e fumo seja muito bem conhecida pelo público geral, sua associação com doença cardíaca coronária não o é. Em verdade, o risco de coronariopatia é maior nos fumantes do que o risco de câncer pulmonar.

A ligação fisiológica exata entre fumo e coronariopatia é desconhecida. Entretanto, admite-se que o fumo, embora não produza aterosclerose, pode iniciar a formação de pequenos coágulos sanguíneos que acabarão por bloquear uma artéria coronária Já estreitada por aterosclerose.

Realizaram-se muitos estudos na esperança de encontrar evidência conclusiva para a idéia de que a maior atividade física reduz o risco de coronariopatia. No entanto, a maioria desses estudos não conseguiu evidenciar essa associação. Ao invés disso, muitos estudos apenas permitiram inferir que o exercício e a coronariopatia estão relacionados. Não obstante, foram tantos os estudos que chegaram a essa mesma suposição que essa inferência passou a ser fortemente aceita como fato e todos chegaram à mesma conclusão: o risco de ataque cardíaco é tanto menor quanto mais ativo se é fisicamente.

A dieta americana é tipicamente rica em alimentos que contêm grandes quantidades de gorduras animais e colesterol. Por sua vez, as gorduras animais são ricas em lipídios não-saturados. Tanto o colesterol quanto essas gorduras produzem os depósitos ateroscleróticos sobre o revestimento interno das artérias. Dessa forma, os altos níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides (gorduras saturadas) estão relacionados com uma alta incidência de coronariopatia.

A manutenção de níveis elevados de pressão arterial pode levar a uma série de lesões em órgãos alvo. O que piora a qualidade de vida dos pacientes e, principalmente, aumenta o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (Fagard, 1985). Dessa maneira, torna-se evidente a necessidade de controlar os níveis pressóricos dos indivíduos hipertensos.

Alguns estudos epidemiológicos têm demonstrado uma relação inversa entre a pressão arterial e a atividade física habitual ou o nível de condição física (Fagard, 1985; Wortd Hypertension League, 1991). Esses resultados têm levado os especialistas da área a preconizar o exercício físico regular como terapêutica não farmacológica da hipertensão. Entretanto, dois aspectos norteadores da relação exercício e hipertensão ainda precisam ser melhor esclarecidos: quais são o tipos, a intensidade, a duração e a freqüência de exercício mais adequados para diminuir a pressão arterial dos indivíduos hipertensos e quais são os mecanismos responsáveis pelo efeito hipotensor do exercício.

Portanto, sendo a pressão arterial uma variável continua, é difícil identificar qual o valor normal e anormal da pressão arterial na população. No entanto, estudos epidemiológicos têm identificado que a partir de determinados níveis de pressão arterial, os riscos de complicações cardiovasculares por sobrecarga pressórica aumentam muito. A partir desse estudo, o US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (1988) estabeleceu os seguintes critérios para a definição de pressão arterial normal e alta:

No entanto, para se estabelecer o diagnóstico de hipertensão, deve-se fazer a medida em pelo menos dois dias diferentes. As medidas devem ser realizadas com o indivíduo sentado por pelo menos 5 minutos e o braço deve ser colocado apoiado na altura do ventrículo esquerdo. Em cada sessão; a pressão deve ser avaliada pelo menos 2 vezes com intervalo de no mínimo 1 minuto, sendo que a diferença entre elas deve ser inferior a 4 mmHg. A pressão do indivíduo deve ser calculada da seguinte forma: calcula-se a média das duas medidas de cada dia e em seguida, calcula-se a média dos dois dias.

O efeito crônico, isto é, o efeito do treinamento físico na pressão arterial de indivíduos normotensos é controverso. Alguns investigadores (Fagard, 1985) não verificaram modificação expressiva da pressão arterial após o treinamento físico em normotensos. Ao contrário. Hoof et at.(1969) verificaram que o treinamento físico diminuía a pressão arterial diastólica e a sua variabilidade no período de vigília, mas não modificava a pressão arterial sistólica avaliada por um período de 24 horas. Trabalhos mais recentes mostraram que tanto em ratos (Negrão, 1992) como em homens (Forjaz 1994) o treinamento físico não modificou os níveis pressóricos de repouso.

Nos indivíduos hipertensos, entretanto, a maioria dos estudos têm demonstrado que o treinamento físico aeróbio diminui significativamente a pressão arterial de repouso (Baglivo , 1990) e que essa queda parece ocorrer independentemente da variação do peso corporal (Baglivo et al, 1990). Esses resultados tem importância clinica porque possibilitam a diminuição da dose de drogas anti-hipertensivas a que a maioria dos hipertensos está sujeita ou até mesmo a supressão do uso dessas drogas durante o tratamento da hipertensão arterial.

A incidência de coronariopatia é maior em homens jovens do que em mulheres Jovens. Por exemplo, a taxa de morte em homens brancos entre 35 e 44 anos de idade é seis vezes maior do que aquela de mulheres brancas da mesma idade. Entretanto, com o avançar da idade, a incidência de coronariopatia passa a ser praticamente a mesma em homens e mulheres.

Fisiologicamente, a menor taxa de morte devida a doença cardíaca entre mulheres Jovens provavelmente está relacionada com a produção estrogênio. Por qualquer razão, esse hormônio é "protetor" contra a coronariopatia. Por exemplo, a administração de estrogênio em homens que já tiveram um ataque cardíaco reduz o número de ataques subseqüentes. Após a menopausa, o nível de estrogênio cai dramaticamente e, portanto, explica o risco comparável de doença cardíaca coronária da mulher e do homem mais idosos.

Em algum momento todos nós estamos sob "pressão" ou sob estresse (tensão). Embora isso em si não seja necessariamente ruim, o grande problema reside na maneira como o controlamos. Foram identificados dois tipos básicos de comportamento em resposta ao estresse: Tipo A e Tipo B.

O comportamento Tipo A se caracteriza por altos níveis de agressão, competição e atividade (ataque). Por exemplo, um indivíduo do Tipo A parece estar sempre "correndo contra o relógio", não importa o que esteja fazendo. Esse tipo de comportamento foi associado cientificamente a um maior risco de coronariopatia. Por outro lado, o comportamento do Tipo B é exatamente o oposto do Tipo A, isto é, bonachão e aparentemente nunca está com pressa. O risco de coronariopatia é muito menor com o comportamento Tipo B do que com o Tipo A.

De todos os fatores de risco já mencionados, os três mais importantes são (l) fumo, (2) pressão alta e (3) altos níveis sanguíneos de colesterol. O perigo de ataque cardíaco com nenhum ou com uma combinação desses fatores de risco pode acontecer, assim se todos os três fatores de risco primários estão presentes, o perigo de ataque cardíaco é 5 vezes maior do que quando nenhum deles está presente.

Quando uma pessoa teve um problema cardíaco, os médicos recomendam os exercícios de reabilitação cardiovascular. O objetivo da reabilitação, segundo a Organização Mundial da Saúde, é um pronto retorno a um estilo de vida normal, ou o mais assemelhado possível, ao que o indivíduo tinha antes da sua doença, e que lhe permita cumprir um rol satisfatório na sociedade, retornando a uma vida ativa e produtiva.

Para quem está recomendada a reabilitação cardiovascular? "A reabilitação tem se tornado uma ferramenta terapêutica que o médico cardiologista pode usar em quase todos os pacientes", assinala Lipshitz.

O benefício fisiológico mais importante é a melhoria da capacidade funcional. Isto significa que aumenta o limiar para sintomas como a angina de peito, a dispnéia, a fadiga e o esgotamento, e um aumento na capacidade para o trabalho. Quer dizer que, se uma pessoa sentia fadiga quando caminhava uma quadra, depois de iniciada a reabilitação, sentirá fadiga quando tenha percorrido um trajeto maior. O resultado final destes mecanismos adaptativos é uma melhoria da qualidade de vida.

Os exercícios de reabilitação devem começar precocemente logo após o diagnóstico de uma enfermidade cardíaca, ou na forma posterior a um evento agudo. A eleição desse momento é um critério médico que depende do estado clínico do paciente e da presença ou não de complicações.

Estes exercícios recomendam-se logo após um infarto, uma cirurgia cardíaca, uma angioplastia coronária, bem como para as pessoas que têm níveis altos de colesterol, padecem angina de peito, diabetes mellitus, insuficiência renal, ou possuem marcapassos.

Porém, os exercícios estão contra-indicados para pessoas que têm um infarto em evolução, uma angina refratária ao tratamento, ou padecem uma trombose, ou tromboflebites. Também devem abster-se temporariamente de começar exercícios de reabilitação, as pessoas que apresentem quadros febris, anemias, insuficiência respiratória grave, ou asma com crises desencadeadas pelo exercício físico.

Um programa de reabilitação inclui um pré-aquecimento de 5 minutos com bicicleta ou esteira. Bicicleta, entre 15 a 30 minutos. Esteira, entre 20 e 30 minutos, com exercícios isotônicos. Esportes, como vôlei, pingue-pongue, basquete, trote ou natação, até 20 minutos. Por último, uns 10 minutos de trote.

A diversidade de exercícios estáticos e dinâmicos objetivam transformar o programa de atividade física em alguma coisa de altíssimo aperfeiçoamento e eficácia, com alto benefício e risco mínimo. A prescrição do exercício físico se realiza tomando em consideração o resultado ergométrico e a compleição física da pessoa, para que atinja um nível que melhore as condições cardiovasculares prévias. Com respeito à intensidade, os exercícios deveriam alcançar a freqüência cardíaca útil de cada paciente. No começo uns 60 por cento, até atingir os 80 por cento com o efeito do treinamento.

Além do modismo de ir à academia e " fazer ferros" para melhorar o visual corporal, todos os Médicos e profissionais de Educação Física concordam que a atividade física é um fator chave para a saúde e a vida sedentária é considerada sinônimo de doença.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma forte associação entre a vida sedentária e o aparecimento de doenças nas coronárias, tais como infarto do miocárdio ou angina de peito, entre outras". Desta forma demonstrou-se também que a execução de um plano de atividade física diminui a pressão arterial. E obtém-se outros benefícios, como a redução do excesso de peso, a diminuição do nível de triglicérides (gorduras), o aumento dos níveis do colesterol bom (HDL) e a provável diminuição do colesterol ruim (LDL). Finalmente, a atividade física reduz a resposta exagerada diante do esforço físico. Isto significa que, a pessoa treinada, que faz exercícios regularmente, sofre uma adaptação no seu organismo. E, quando faz um esforço, sua freqüência cardíaca e sua pressão arterial não sobem do mesmo modo que na pessoa não treinada.

Portanto podemos concluir neste trabalho que a Atividade Física "orientada e supervisionada", por um profissional de Educação Física, só tem a melhorar a qualidade de vida das pessoas, assim evitando que as mesmas possuam enfermidades ou quando as possuem, possam ser tratadas integralmente, assim revitalizando seu corpo e podendo voltar à vida ativa.

Anais do IV Simpósio Paulista de Educação Física Adaptada. Artigos Científicos: Atividade Física e Hipertensão Arterial, Condicionamento Físico aplicado a doenças cardiovasculares . 1992.

Apostila do Curso de Especialização de Educação Física em Cardiologia da Universidade do Amazonas. Treinamento Progressivo . 1995.

FLECK, Steven J. KRAEMER, William J. Fundamentos do Treinamento de Força Muscular . 2ª ed. Artmed. Porto Alegre, 1999.

GHORAYEB, Mabil. BARROS, Turíbio. O Exercício. Preparação Fisiológica, Avaliação Médica. Aspectos Especiais e Preventivos .Atheneu. São Paulo, 1999.

POWERS, Scott. HOWLEY, Edward. Fisiologia do Exercício . 3ª ed. Manole. São Paulo. 2000.

SHARKEY, Brian J. Condicionamento Físico e Saúde . 4ª ed. Artmed. Porto Alegre, 1998.

Tecnologia a serviço da saúde do belo-horizontino. Essa é a estratégia da Prefeitura de Belo Horizonte em parceria com a Universidade Federal de Belo Horizonte (UFMG) e o Ministério da Saúde para ampliar o acesso dos mineiros ao sistema médico e odontológico dos centros de saúde de BH e no interior do estado. Especialistas no programa telessaúde, implantado em 76 centros de BH, desde 2004, discutiram, ontem, a aplicação do método em Minas e novas formas de captação de recursos com a União Européia.

Representantes de 20 países participam ontem e hoje do primeiro Workshop de Excelência e Inovação em Telessaúde na América Latina e Europa. Segundo o prefeito Fernando Pimentel, Belo Horizonte é a cidade pioneira no país na aplicação do programa e os parceiros já investiram cerca de R$ 9 milhões em computadores, treinamentos e cabeamento óptico no estado.

A coordenadora do Telessaúde em BH, Alaneir de Fátima dos Santos, explica que, de 15 em 15 dias, ocorrem teleconfêrencias entre professores da UFMG e funcionários de centros de saúde. "As reuniões são simultâneas e, com o programa, conseguimos diminuir a distância entre a área acadêmica e prática da medicina, enfermagem e odontologia. Quando um servidor tem alguma dúvida sobre determinado exame ou quer se aperfeiçoar sem sair do local de trabalho, basta participar das teleconferências. Isso ajuda muito na resolução de problemas assistenciais e reflete na melhoria do serviço prestado ao cidadão", explica Alaneir.

O ministro da Saúde, Agenor Álvares, acrescenta que as teleconferências são um suporte técnico no qual profissionais de diferentes regiões podem trocar experiências e agregar valor a uma consulta médica ou odontológica. "O telessaúde é uma retaguarda que médicos, enfermeiros e dentistas têm para tirar dúvidas com um profissional mais balizado. Isso é muito importante no interior, pois muitos servidores não têm acesso a especialistas das grandes metrópoles. O diagnóstico sai com mais segurança e o paciente é melhor atendido. Em cima de casos concretos, vividos em centros de saúde, o profissional vai aperfeiçoar sua prática", diz.

Como exemplo, o professor e coordenador do programa na UFMG, Cláudio de Souza, cita o exame de eletrocardiograma que é feito em 82 municípios mineiros, como Varjão de Minas, região Noroeste do estado, e Buenópolis, região Central. "A telecardiologia permite que professores da federal e médicos do Hospital das Clínicas analisem os exames feitos nessas cidades. Basta um computador ligado à internet para que interpretemos, em conjunto, a situação do pacientes", explica.

O Centro de Saúde Vista Alegre, no Bairro Nova Cintra, região Oeste de BH, foi o primeiro a instalar o sistema de teleconferência em Belo Horizonte. A psicóloga e gerente da unidade, Simone Veloso Faria de Carvalho, conta que há uma mobilização grande entre os funcionários para participar dos encontros virtuais. "Além das reuniões temáticas, fazemos também uma interconsulta com algum especialista, que pode durar de 30 minutos a uma hora. Todos desejam continuar os estudos, e esse programa é um ótimo caminho".

Países como México, Uruguai, Inglaterra, França, Itália, Espanha e até representantes do Egito participam do encontro. A coordenadora do Sistema Internacional de Telemedicina do Peru ( ITMS), Patríca Suaréz, explica que a situação de seu país é assustadora. "No interior do país temos apenas três médicos para cada dez mil pessoas. Os profissionais da saúde da capital Lima têm uma resistência muito grande em ir para as províncias. O programa nesse caso se encaixa com perfeição. O telessaúde é mais prático e menos oneroso para o governo, pois os médicos podem se especializar sem sair da própria cidade", observa.

Este trabalho apresenta os principais meios de prevenção contra o desenvolvimento do câncer de fígado, em sua forma mais incidente, o carcinoma hepatocelular.

A prevenção do carcinoma hepatocelular é exposto através da prevenção dos principais agentes etiológicos em âmbito mundial. Esses incluem as hepatites virais B e C, a ingestão de aflatoxina B1 e de álcool.

Para composição desta revisão de literatura foram pesquisados principalmente artigos científicos recentes, que refletem o que de mais moderno há na literatura internacional sobre a prevenção do desenvolvimento do carcinoma hepatocelular.

Entre os aspectos principais que levam a prevenção do carcinoma hepatocelular estão a vacinação contra a hepatite B, evitar o contato com sangue e por via sexual com portadores do vírus da hepatite C. Nos contaminados pode-se prevenir o desenvolvimento de HCC através de terapia farmacológica contra a ação dos vírus. E deve-se lembrar ainda de evitar a ingestão de alimentos contaminados com aflatoxina B1 e ingerir álcool.

Este trabalho cientifico tem o objetivo de demonstrar as formas de prevenção para o câncer de fígado, enfocando sua forma mais incidente o carcinoma hepatocelular primário.

Para tanto, apresentaremos de forma sucinta alguns aspectos da doença, ou seja, a epidemiologia e patogenia do fator etiológico mais comum. Contudo, decorreremos extensamente sobre os principais fatores etiológicos ambientais, que são os potencialmente mutáveis, e citaremos também os fatores etiológicos constitucionais.

A partir do conhecimento dos fatores etiológicos ambientais básicos, pretendemos frisar a prevenção primária desses, ou seja, os modos como se pode evitar o aparecimento da doença, utilizando-se de estudos anteriores para apresentar as formas de prevenção destes fatores etiológicos, levando então a prevenção do HCC. Além disso, citaremos brevemente alguns aspectos da prevenção secundária.

Na confecção deste trabalho foram utilizados artigos científicos recentes, ou seja, principalmente de 2000 a 2005, que demonstram todos os aspectos etiológicos e da prevenção dessa patologia e também testes que estão sendo realizados principalmente em áreas endêmicas. Além disso, utilizou-se 1 livro de grande renome no cenário nacional para a pesquisa básica sobre o tema.

O carcinoma hepatocelular(HCC) é um dos tumores malignos mais comuns do mundo, entretanto a incidência de HCC varia consideravelmente com a área geográfica por causa das diferenças nos fatores etiológicos principais(6).

Entre os homens, as taxas as mais elevadas da incidência são encontradas em Ásia oriental, particularmente em China, onde HCC é a terceira causa a mais comum de morte por câncer (7). Nessa os resultados demonstram, segundo WANG(9), geram cerca de 200000 mortes anualmente. HCC é a causa principal da morte por câncer em Qidong, uma cidade na província oriental de Jiangsu, República Popular da China, explicando até 10% de todas as mortes de adulto.

Como foi mencionado anteriormente as incidências são extremamente variáveis, sendo de aproximadamente 3-4/100 000 em países ocidentais e de até 120/100000 na Ásia e em África. Mais em de 80% de casos europeus e norte-americanos de HCC acontecem nas pessoas que tem o fígado cirrótico, enquanto que na Ásia esse número é de apenas 50%(8).

Essas diferenças estatísticas resultam de fatores etiológicos constitucionais, como idade, etnicidade, sexo(10) e outras doenças genéticas raras, como a tirosinemia hereditaria, na qual 40% dos pacientes desenvolvem esses tumores(2); e fatores etiológicos adquiridos. Dentre eles destacam-se especialmente a hepatite viral, abuso crônico do álcool(10), estilo de vida, ingestão de toxinas naturais, como a Aflatoxina B1(7). O fator de risco mais poderoso para o desenvolvimento de HCC é a existência do cirrose de fígado, não importando sua etiologia(6) .

O hepatite B e C crônica, geralmente no seu estágio de cirrose, são responsáveis pela maioria dos casos de HCC no mundo. Os pacientes com hepatite B e cirrose têm um risco 1000 vezes maior de desenvolver HCC comparado a um grupo de controle negativo, ou seja, que não apresenta sinais de infecção pelo vírus da hepatite B. Co-infecção de HBV e de HCV com HIV é comum porque estas doenças compartilham as mesmas rotas de transmissão.

O vírus do hepatitis C (HCV) infecta mais de 170 milhões de pessoas no mundo. Este vírus é transmitido eficientemente pela rota parenteral(1). Co-infecção de HBV e de HCV com HIV é comum porque estas doenças compartilham das mesmas rotas de transmissão. Recentemente, uma série de em pacientes co-infectados por HIV e hepatite C foi publicada, indicando um desenvolvimento raramente rápido de HCC nestes pacientes(6).

Segundo WONG, o aumento da incidência de HCC nos Estados unidos é relacionado ao aumento da prevalência de hepatite C. Já na China, Coréia e Nova Zelândia tem-se a hepatite B como principal causa de incidência dessa enfermidade. De acordo, com WONG ainda hepatite B e C podem atuar conjuntamente na etiologia de HCC em países asiáticos(10).

Acredita-se que a carcinogênese seja um processo de vários estágios, ocorrendo com uma seqüência das etapas denominadas iniciação, promoção e progressão. Este processo evolui em muitos anos. A iniciação do tumor começa nas células com mutações induzidos pela exposição aos carcinógenos. As mudanças do DNA, mantidas durante divisões sucessivas da células, ativação dos oncogenes e inativação de genes supressores conduzem ao desregulação da divisão das células e sua imortalização.

Um outro mecanismo da indução da transformação maligna é a geração de espécie reativas inconstantes do oxigênio em conseqüência do processo inflamatório, tal como o óxido nítrico (NO), do anion superóxido (O 2 -), do radical do hidroxila (OH•) e do peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ).

O vírus pode também ser diretamente oncogênico, pois demonstrou-se que o virus da hepatite B(HBV) integra-se no DNA das células do hospedeiro. Esta integração pode desregular os mecanismos do controle no ciclo da célula por anormalidades cromossômicas, por produção de proteínas virais ou por alteração de genes e de proto-oncogenes humanos(6).

Com a noção dos fatores etiológicos principais pode-se apresentar agora os mecanismos de prevenção primária e secundária do HCC.

A prevenção do carcinoma hepatocelular deve-se iniciar pela precaução da infecção da infecção pelos vírus da hepatite B e C. O melhor é evitar a potencial transmissão dos produtos contaminados do sangue, como ocorre na transfusão de sangue descontrolado e procedimentos invasivos no qual se compartilhe agulha sem padrões apropriados de saúde, com isso diminuirá a probabilidade da propagação viral. O avanço principal veio da disponibilidade de uma vacina eficaz que protegesse contra o vírus da hepatite C(6).

O estudo de Lee, que estuda dados de 1974 a 1999, confirma a eficácia da vacinação contra a hepatite B em Taiwan. Antes de 1984 a prevalência de hepatite B crônica era de 15 a 20%, atingindo cerca de 3 milhões de pessoas. Em julho 1984, começou a vacinação em grande escala da hepatite B. Mais de 300.000 recém nascidos foram vacinados a cada ano e o programa da vacinação diminuiu eficazmente taxas de infecção crônicas do HBV nas crianças de 9,8% a 1,3%. Um reflexo desse programa de vacinação foi a redução da mortalidade por câncer de fígado(4).

A vacinação universal da hepatite B pode também mudar o perfil do fator de risco no futuro, assim nós necessitamos estar cientes que nosso perfil atual do fator de risco pode mudar com tempo(10). Portanto, a vacinação contra a hepatite B deve transformar-se numa prioridade da saúde junto com o promoção de padrões adequados da saúde.

No Japão, a taxa do mortalidade por HCC relatada aumentou agudamente desde 1975 de 10/100.000 a quase 40/100.000 em 2000. Uma análise do hospital da universidade de Shinshu (Japão) mostrou uma mudança no etiologia do HCC , passando da predominância de hepatite B para a predominância da hepatite C, como principal fator etiológico. A epidemia do hepatite C em Japão originou devido ao uso de droga intravenosa pela nova geração após a segunda guerra mundial e espalhou na população geral devido aos doadores de sangue remunerados(6).

O anulação do pagamento do sangue em 1968, de exclusão das unidades do sangue contaminadas com o HBV em 1973 e de HCV em 1989 diminuiu o risco do hepatite da pós transfusão, de 50% no anos 60 a quase zero no presente. A incidência de HCV em Japão está diminuindo. Como o intervalo entre a época da infecção inicial com o vírus do hepatite C e o desenvolvimento de HCC são cerca 30 anos, a incidência crescente de HCC no Japão espera-se alcançar um platô em torno do ano 2015, e após esse diminuir(6).

Como o HCV é transmitido pela rota parenteral, tem-se um conseqüentemente risco mais elevado de os pacientes de hemodiálise de adquirir a hepatite C, por causa da transfusão de sangue contaminada freqüente no passado e do acesso vascular regular. A prevalência da infecção de HCV em pacientes de hemodiálise é geralmente maior do que aquele encontrado na população geral. De acordo com CARNEIRO, no Brasil, foram relatadas taxas de prevalência que variam de 13% a 64,7% (1).

No Brasil, até 1996, quase todas as unidades tinham máquinas com um sistema central da entrega da solução de diálise, instrumentos e as fontes como a tesoura, os punhos da pressão de sangue e o termômetro foram compartilhadas entre pacientes, e as precauções do sangue eram ruins . Em 1996, como a conseqüência de novos padrões do ministério da saúde para unidades renal, foram adquiridos equipamentos modernos com programas de desinfecção e as medidas de controle da infecção recomendadas foram adotadas nas unidades. Assim, estas estratégias devem ter contribuído para a verificação mostrada no fim do período do exame, no qual foi observada uma diminuição significativa da prevalência da infecção de HCV (37,8 contra 16,5%)(1).

Isso comprova o quão importante é a proteção contra a transmissão do HCV para a prevenção de carcinoma hepatocelular, através do uso de testes para detecção de anti-HCV no sangue de doadores, uso de máquinas e instrumentos descartáveis e adequado treinamento dos funcionários de centros de saúde. Além do mais se precisa evitar o compartilhamento de materiais perfuro-cortantes, como ocorre entre os usuários de drogas intravenosas, pois segundo CRAWFORD(2) 60% das transmissões desse vírus ocorre entre esses.

Infelizmente, não há nenhuma vacina contra o HCV até agora, o único método eficaz para impedir sua transmissão está na abolição da contaminação com os produtos infectantes do sangue.

Nos pacientes com a infecção viral crônica previamente adquirida se pode também evitar o desenvolvimento da doença, prevenindo com isso o surgimento de HCC. Existem eficazes tratamentos antivirais que foram desenvolvidos recentemente e este mudou a gerência da infecção viral. O interferon-alfa é considerado ainda a terapia da referência para a hepatite crônica positivo B. Entretanto, sua eficácia é limitada, com soroconversão do negativo do anti-HBe ao positivo do anti-HBe em até 40% dos casos(indicativo de replicação viral ativa) e somente menos de 10% dos pacientes transformam-se em negativo de HbsAg(antígeno do invólucro do vírus do hepatite B). Outros tratamentos possíveis são drogas antivirais tais como o dipivoxil do lamivudine e do adefovir(6).

Para o tratamento da hepatite crônico C, a monoterapia do interferon-alfa rendeu somente resposta limitada. A combinação com o ribavirin conduziu a um aumento significativo na resposta viral sustentada a aproximadamente 40% nos pacientes do tratamento-simples. Recentemente, a combinação do peginterferon-alfa e do ribavirin melhorou a taxa de resposta viral sustentada a quase 60% nos pacientes do tratamento-simples, e é considerada agora o tratamento da referência. . Os efeitos anti-oncogênicos da prevenção do HCC pelo interferon-alfa são o resultado de diversos mecanismos diretos ou indiretos. No estudo de MICHIELSEN, a maioria dos pacientes não apresentavam cirrose na entrada do estudo, e portanto o efeito profilático do interferon-alfa no desenvolvimento de HCC pode ser explicado pela prevenção do desenvolvimento do cirrose(6).

A eficácia do tratamento com interferon-alfa também se revelou em todos os estudos entre os pacientes que já apresentavam cirrose, mostrando um menor risco para o desenvolvimento de HCC(6).

Nas populações com prevalência similar da infecção de HBV pode ter incidências diferentes de HCC, indicando a presença de outros fatores de risco importantes. As aflatoxinas(AFB1), um grupo dos micotoxinas produzidos pelos fungos aspergillus flavus e o aspergillus parasiticus, são hepatocarcinógenos humanos estabelecidos e são fatores de risco bem conhecidos de HCC quando nos gêneros alimentícios(7). As áreas alto-risco em China oriental incluem a região autônoma de Guangxi(7), a África do Sul(3) e a província de Jiangsu(9), que também são endêmicas para hepatite B. Nessas áreas os fungos citados contaminam as principais fontes de alimentos, incluindo especialmente milho, amendoins, feijões e soja(9). Segundo WANG a interação da infecção por vírus da hepatite B e as aflatoxinas aumentam o risco para HCC. Então vacinação contra a hepatite B e menor exposição a aflatoxina tem um impacto na incidência de HCC(9).

Com referencia a uma possível ação de carcinogenese da AFB1, o artigo de STERN, diz que há geralmente uma mutação na terceira posição do códon 249 do gene p53(supressor de tumor) em pacientes com HCC nas regiões com exposição dietética elevada a AFB1.

A extensão da contaminação é uma função ecológica e não é completamente prevenível. Por isso, programas de prevenção secundária, com a quimioterapia, podem ser úteis(9). De acordo com Wang está sendo conduzido um estudo que está na fase 2, mais ainda tem uma fase 3, com duração de 5 anos ou mais, através do qual deseja-se estabelecer a real extensão da eficácia da droga em diminuir a concentração de biomarcadores de aflatoxina e o quanto isso reduzirá ou atrasará o desenvolvimento da droga. A droga, chamada oltipraz, é um ativador de enzimas da segunda fase da desintoxicação, mudando ativação e desintoxicação da aflatoxina, fazendo sua conjugação, formando a aflatoxina- 8,9-epoxide, que é eliminado como ácido mercaptúrico(9).

Um dos fatores principais que determinam a atividade protetora de agentes quimiopreventivos contra a hepatocarcinogenese AFB1 é sua habilidade de aumentar a biotransformação de AFB1 em produtos não tóxicos(5)

Segundo GUYONNET, encontrou-se um caminho principal do desintoxicação de AFB1 nos mamíferos é a conjugação do glutatião (GSH) de AFB, que é catalisada pelos S-transferases do glutatião (GST) (3). Os estudos experimentais conduzidos nos ratos mostraram que rGSTA5 é expressado deficientemente no fígado masculino do adulto. Interessante, é que agentes quimiopreventivos tais como o ethoxyquin (EQ), o oltipraz, o butylhydroxytoluene (BHT), a cumarina ou o indole-3-carbinol (I3C) induzem eficiência de rGSTA5 nos ratos. A indução de rGSTA5, realçando o desintoxicação de AFBO, parece ser um mecanismo principal que contribui ao efeito protetor destes produtos químicos contra as lesões pré-neoplásicas de AFB1induzida em ratos(3).

Diallyl sulfide (DAS) e diallyl bissulfeto (DADS), dois constituintes do alho, pode inibir a aflatoxina B1 (AFB1) em ratos. Os mecanismos responsáveis para estes efeitos quimiopreventivos não estão elucidados inteiramente. Uma hipótese é que DAS e os DADS agem como agentes de obstrução realçando os caminhos da desintoxicação de AFB1, porque podem modificar no fígado o CYP(citocromo p450) e as enzimas da fase II envolvidos no metabolismo de AFB1. Os DADS foram mostrados dão a proteção completa contra AFB1, porque reduz o número de lesões pré-neoplásicas em mais de 95%, enquanto DAS diminuiu esse número em apenas 50%. Certamente, há eficácia de DAS e do DADS em inibir lesões pré-neoplásicas de AFB1-induzidas são correlacionados com sua habilidade de inibir o mutagenicidade AFB mediada; no estudo, os DADS eram de mais eficientes do que DAS(3).

O álcool, já mencionado anteriormente, é outro dos fatores de risco que muito contribuem para a severidade de doenças de fígado crônicas e etiologia do HCC, aumentando a malignidade e diminuindo a sobrevida. Explicar os pacientes com hepatite viral ou doenças crônicas do fígado a se absterem do álcool é fundamental, pois a ingestão contínua desse afeta o prognóstico de sua enfermidade(10).

O papel do consumo do álcool relatado na infecção de HBV ou de HCV sugere que HBV e o etanol agem sinergicamente para promover HCC. Beber muito habitualmente foi relatado para ser um fator de risco significativo para HCC nos pacientes com cirrose de fígado causada por HCV. Na França, o etanol é ainda a causa principal do cirrose e era responsável para 60% de todas as causas de HCC durante a última década(6).

O Etanol, composto principal do álcool, através de seu produto acetaldeído interage com as células afetando sua proliferação e sua capacidade de produzir fibrose tecidual. Segundo LEO, várias experiências relatam que o consumo de etanol na dieta leva em 24 a 84 meses a fibrose e/ou cirrose(5), um risco poderoso para HCC como já dito anteriormente.

O consumo do etanol afeta as características do metabolismo da vitamina A podendo aumentar ou diminuir a quantidade de vitamina A no corpo, mas certamente diminuindo sua concentração hepática. A diminuição dessa está relacionada a ativação de células semelhantes a miofribroblastos, que passam a sintetizar colágeno. Tanto o excesso como a falta do ácido retinóico pode promover a fibrose, especialmente no fígado(5). E CRAWFORD diz que a fibrose é a característica chave da lesão progressiva do fígado, se ela persistir por muito tempo pode levar a cirrose, raramente reversível(2).

O álcool afeta a concentração de retinol/ácido retinóico armazenado no fígado por várias vias, dentre elas aumenta a ação da citocromo p450 que realça catabolismo desse. Os níveis diminuídos de ácido retinóico sugere que o abuso crônico do álcool pode favorecer a proliferação e a transformação maligna dos hepatócitos através de um feedback positivo do gene Ap-1. Um dos modos de prevenção do aumento da atividade de citocromo p450 é o uso da droga Chlormethiazole, um inibidor do citocromo p450(8)

O potencial de toxicidade associada ao etanol foi mostrado em vários estudos. Num estudo com ratos submetidos a uma dieta combinada de álcool de álcool e vitamina A por nove meses demonstrou que ocorre uma inflamação e necrose hepática surpreendente(5).

Já, de acordo com STICKEL, evidencias demonstram que consumo crônico do álcool aumenta o risco de HCC, contudo não se conhece o papel exato do álcool como agente etiológico. Entretanto, esse autor defende que após o desenvolvimento de cirrose alcoólica parar de ingerir álcool pode aumentar a probabilidade de desenvolver HCC, visto que aumenta a tentativa de recuperação dos danos hepatocelulares(8).

Em experiências em animais foi demonstrado que a ingestão de álcool por si só não é um carcinógeno, pois nem mesmo exposição por longo período demonstrou aumento da incidência de HCC comparado aos animais que não ingeriram álcool. O álcool somente era capaz de estimular a carcinogênese nos casos de baixa ingestão de radicais metil e hidratos de carbono, e hepatectomia parcial(8).

A ingestão de álcool pode além de diminuir a quantidade de vitamina A hepática, aumentar a quantidade de corpos de Mallory, podendo representar uma alteração fenotípica inicial na transformação carcinogênica dos hepatócitos, e está relacionado com incidência mais alta de HCC. Vários são os possíveis carcinógenos que podem ser ingeridos junto com bebidas alcoólicas, como nitrosaminas, hidrocarbonetos policiclícos, fibras de asbesto e óleos. Além disso, comumente os alcoólatras são também fumantes, e estudos epidemiológicos também relacionam o tabagismo com um aumento da incidência de HCC(8).

Possíveis mecanismos de lesão hepática incluem a ligação do acetaldeido (convertido a partir do etanol no fígado) as proteínas celulares e também possivelmente ao DNA, conduzindo a metaplasia, inibição do reparo do DNA e estimulação a apoptose. Outro mecanismo diz que a ingestão do álcool e ferro e sua absorção pelo intestino, com conseqüente acúmulo hepático e geração de radicais oxidantes. Em condições normais esses radicais são neutralizados pelos antioxidantes endógenos. Mas, quando a absorção é demasiada e/ou a produção diminuída ocorre acúmulo desses oxidantes que leva a lesão celular, sendo potencialmente perigoso no órgão pré-canceroso(principalmente estresse oxidativo no fígado). Por isso, recomenda-se como um modo de prevenção a utilização de anti-oxidantes na doença hepática alcoólica(8).

As experiências evidenciam o quanto a ingestão do álcool, especialmente de forma crônica, é prejudicial ao nosso organismo. Mas, de um modo mais relevante o quão este é prejudicial às funções hepáticas, apresentando uma relação clara com doenças hepáticas graves como a cirrose e o carcinoma hepatocelular.

Quanto a prevenção secundaria, ou seja, a detecção precoce inclui principalmente a imagem de tomografia computadorizada e de ressonância magnética, que tem uma sensibilidade e uma especificidade altas para detectar HCC, mas é muito cara ser usado no rastreamento na população como um todo(6).

Neste trabalho apresentamos os principais fatores etiológicos do carcinoma hepatocelular, a forma mais comum de neoplasia maligna hepática, frisando especialmente os fatores preveníveis primários.

Demonstramos como é relevante o número de casos de HCC no mundo, especialmente em países Asiáticos do oriente e países Africanos e o porque dessa maior incidência.

Voltamos a destacar a importância da vacinação contra a hepatite B, redução dos contatos de sangue entre HCV positivos e relação sexual entre esses também. Além disso não se pode esquecer de enfatizar a diminuição, ou se possível a abstinência de álcool, e redução de ingestão de produtos contaminados por aflatoxina ou ingestão de fármacos que protejam contra os efeitos carcinogênicos desse.

1)CARNEIRO, Megmar A. S.;.et al. Decline of hepatitis C infection in hemodilayis patients in Central Brazil : a 10-year of surveillance. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 100, n. 4, p. 345-349, 2005.

2) CRAWFORD, James M. Fígado e trato biliar. IN: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; FAUSTO, Nelson. Robbins e Cotran-Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 7ªedição. Rio de Janeiro: Elsevier,2005. Cap.18, p.919-983.

3) GUYONNET, Denis; et al. Mechanisms of protection against aflatoxin B 1 genotoxicity in rats treated by organosulfur compounds from garlic. Carcinogenesis, Vol. 23, No. 8, 1335-1341, August 2002

4)LEE, Cheng-Liang; HSIEH, Kai-Sheng; and KO, Ying-Chin. Trends in the Incidence of Hepatocellular Carcinoma in Boys and Girls in Taiwan after Large-Scale Hepatitis B Vaccination. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, Vol. 12, p.57-59, January 2003.

5)LEO, Maria A.; and LIEBER, Charles S. Alcohol, vitamin A, and ß-carotene: adverse interactions, including hepatotoxicity and carcinogenicity. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 69, No. 6, p.1071-1085, June 1999.

6)MICHIELSEN, Peter P; FRANCQUE, Sven M; and DONGEN, Jurgen L van. Viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. World Journal of Surgical Oncolology, v.3, n. 27, 2005.

7)STERN, Mariana C. Hepatitis B, Aflatoxin B 1 , and p53 Codon 249 Mutation in Hepatocellular Carcinomas from Guangxi, People's Republic of China, and a Meta-analysis of Existing Studies. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, Vol. 10, p.617-625, June 2001.

8)STICKEL, F; et al. Cocarcinogenic effects of alcohol in hepatocarcinogenesis. An international journal of gastroenterology and hepatology , volume 51, p.132-139, 2002

10)WONG, Linda L., et al. Hepatitis B and alcohol affect survival of hepatocellular carcinoma patients. World Journal of Gastroenterology, v.11, n. 23 , p.3491-3497, 2005 June.

Por: Discurso do Prof. Dr. György Miklós Böhm, professor titular da FMUSP e chefe da Disciplina de Telemedicina, durante o lançamento da série Geração Saúde, em Brasília

É um prazer muito grande estar aqui no Ministério da Educação para participar do lançamento de uma iniciativa tão louvável como esta de uma série educativa da TV Escola chamada Geração Saúde. A Faculdade de Medicina da USP sente-se honrada em colaborar ativamente deste programa através de sua Disciplina de Telemedicina. Talvez, senhor ministro Haddad, não seja fora de propósito dizer algumas palavras sobre a teleducação, que étantas vezes mal entendida, sobretudo em países em desenvolvimento.

Freqüentemente, ouço a suspeita de que teleducação é sinônimo de educação de baixa qualidade e, também, a afirmação de que seu custo-benefício a torna proibitivo. Nenhuma destas observações é verdadeira; a tecnologia digital, expressão com que desejo reunir a telecomunicação e a ciência da computação, quando aplicada à educação adequadamente, cria uma ferramenta educacional de excelente qualidade e custo-benefício favorável.

Na realidade a tecnologia digital não é uma opção a mais nos diversos campos de atuação governamental: é uma obrigação a ser desenvolvida e aplicada à nação brasileira, sob a pena de atrasarmos o seu destino de ocupar o lugar de destaque entre os países ao qual foi destinado pelos próceres da pátria que fixaram a divisa na bandeira verde-amarela: ordem e progresso. De certo modo, o que falta à teleducação é justamente ordem e progresso. Não desenvolvemos, ainda, as conjunturas que dessem à teleducação a ordem necessária para prosperar e beneficiar este Brasil imenso.

A tecnologia existe, porém falta o planejamento para uma ação educativa holística que norteasse sua abrangência. Assim, por exemplo, vejo com preocupação que os poderes federais e estaduais fomentam várias redes independentes para o mesmo fim. Na saúde certamente temos uma multiplicidade dispersiva: Estação Digital Médica, RUTE, SIPAM, Banco do Brasil e sei lá quantas mais. Tanto na saúde como na educação, a diversidade de ações convergentes é muito desejável, entretanto as batalhas para conquistar hegemonia – e é o que assistimos – geralmente levam a ruína: todos perdem e preciosos recursos e muitos esforços escoam pelo ralo do desperdício. Senhor Ministro, autoridades, minhas senhoras e meus senhores.

A TV Escola e todos os outros canais de comunicação voltados à educação são bálsamos para a tristeza que me aflige diariamente ao ser bombardeado pelas televisoras. A realidade é que há excelente utilização da tecnologia digital para a diversão, o comércio e as notícias; sobretudo para estas últimas. De todos os cantos do globo, mesmo dos lugares mais remotos e menos acessíveis, são nos transmitidas instantaneamente e com alta qualidade mensagens de tragédias, desgraças e cenas de sofrimento.

É nos dado o privilégio de comungar destes infortúnios, porém, simultaneamente, encontramo-nos privados de exercer a eficiência da ação. As imagens da infelicidade gozam do luxo da banda larga, mas a sua assistência apenas dispõe a comunicação estreita e limitada da rádio ou da telefonia. Esta é também a situação da saúde e da educação.

Contudo há luz no fim do túnel. Um pequeno núcleo de pessoas preparadas, eficientes e abnegadas, ligadas a este ministério e o da saúde, trabalha dedicadamente para mudar este cenário e a série educativa Geração Saúde é um exemplo de bom caminho. E há tanto a fazer! Penso neste momento no programa FUNDEB, este louvável esforço do Governo de manter os frutos do ensino básico, evitar que o cidadão alfabetizado volte a ser analfabeto.

Educar jovens já no mercado de trabalho e adultos é uma tarefa difícil e necessária no Brasil. Estima-se que o país possui uma população de 4,5 milhões de alunos necessitando esta

assistência educacional. E os professores para o FUNDEB? Certamente existem, mas em número suficiente? Bem preparados? Não creio. A tarefa de ensinar adultos e adolescentes para manter as conquistas do ensino básico é ingrata, árdua e mal-paga.

O FUNDEB é um bom exemplo em que a teleducação poderia fazer um grande serviço complementar à educação presencial, oferecendo alta tecnologia didática, uma capilaridade sem paralelo para alcançar os alunos e professores mais isolados e uma liberdade para o aprendizado, pois os usuários podem dispor da teleducação no dia e na hora que mais lhes convém e refiro-me, notem bem, tanto ao aprendizado dos alunos como ao aperfeiçoamento dos professores.

Ministro Fernando Haddad. Que a série Geração Saúde da TV Escola seja apenas a ponta de um imenso iceberg da teleducação durante a sua gestão em frente do Ministério da Educação, é o desejo da FMUSP e da Disciplina de Telemedicina que tenho o privilégio de aqui representar.

Por: Érika Sequeira Doutoranda pela FMUSP, Cirurgiã-dentista , formada em 1997, pós-graduada em Gerontologia, especialista em Prótese Dental , iniciou a pós-graduação na FMUSP em 2005, com projeto de pesquisa intitulado Aplicação de Modelo Educacional Interativo como Recurso para Orientação e Motivação sobre Saúde Oral em Idosos . O objetivo deste projeto é o desenvolvimento e aplicação de um modelo educacional interativo por meio da organização de conteúdos sobre saúde oral do idoso e avaliação do impacto sobre a forma de comunicação, compreensão e retenção das informações e orientações oferecidas. Participa desde 2004, das atividades da Disciplina de Telemedicina da FMUSP, entre elas o desenvolvimento do Projeto Homem Virtual em Odontologia, com os temas Articulação Têmporo-Mandibular e Estrutura Dental, assim como em programas de teleducação (Cybertutor) e de teleassistência (Cyberambulatório), estruturados em conjunto com docentes da Faculdade de Odontologia da Universidade Sagrado Coração (Bauru).

Este artigo permite-nos refletir sobre a evolução exponencial da Telemedicina nestes últimos dez anos, período entre a publicação do artigo até hoje. Já em 1996, existiam iniciativas relacionadas à teleassistência e teleducação. Ao longo do tempo, foram ampliadas as ações, devido ao grande crescimento nas aplicações das telecomunicações em saúde, como o uso da banda larga.

Hoje, experiências como a série Geração Saúde da TV Escola, iniciativa da Secretaria de Educação a Distância do Ministério da Educação em parceria com a Disciplina de Telemedicina da FMUSP e PUC do Rio de Janeiro, mostram as potencialidades da teleducação para profissionais e leigos. Esta série tem importantes potenciais para utilização na TV digital brasileira.

Podemos fazer uma análise sobre a temática, por meio de seus ambientes de teleassistência, que podem reduzir o número de viagens para se obter tratamento médico especializado, melhorar a coordenação de funções médicas e administrativas com grandes instituições e estabelecer um canal de conexão em situações de emergência, quando o acesso ao médico é difícil ou impossível de se obter.

A Telemedicina permite assistir ou levar cuidado médico a pessoas geograficamente distantes ou centros de saúde. Como exemplo, vale ressaltar o que, segundo a autora, ocorreu em Ohio – USA, onde um projeto no Alzheimer's Disease Support Center foi desenhado para prover informações e suporte a cuidadores de pessoas com demência, indo de encontro às suas necessidades. Ressalta-se que fatores logísticos com freqüência dificultam os esforços dos cuidadores.

As participações em grupos de suporte e orientação à demência, algumas vezes, são dificultadas por problemas de horário, localização e situação física. Neste caso, a ligação de múltiplos computadores tem o potencial de diminuir alguns desses problemas. O projeto utilizou um circuito fechado de televisão para levar aos cuidadores informações fundamentais sobre as necessidades